تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی سال 96 ابلاغ شد

به گزارش گروه سیاسی خبرگزاری آنا، هیات وزیران در جلسه 28 خردادماه 1396 به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور- مصوب 1395- تصویب کرد:
1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1396 به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف - ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه‌دار در بخش سرپایی دولتی:
1- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و PhD پروانه‌دار: 111 هزار ریال
2- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص: 139 هزار ریال
3- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی: 168 هزار ریال
4- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک: 200 هزار ریال
5- کارشناس ارشد پروانه‌دار: 95 هزار ریال
6- کارشناس پروانه‌دار: 77 هزار ریال
ب- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر برای ویزیت سرپایی اعضای هیئت علمی،پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشک دارای دکترای تخصصی (PhD) هیئت علمی وغیر هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به صورت دو برابر و به شرح جدول زیر می‌باشد:
متخصص و MD-PhD - سهم سازمان 000ر194 ریال - سهم بیمه شده 000ر42 - جمع کل 000ر236
فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشک - سهم سازمان 000ر235 - سهم بیمه شده 000ر50 - جمع کل 000ر285
روانپزشکی فوق تخصص - سهم سازمان 000ر280 - سهم بیمه شده 000ر60 - جمع کل 000ر340
تبصره - سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع بند (ب) معادل 30 درصد تعرفه‌های مصوب در جز (الف) می‌باشد و مبنای پرداخت بیماران برای کلیه خدمات،ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی) می‌باشد.
ج- ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:
1- ضریب تعرفه دندانپزشکی 5 هزار و 500 ریال
2- ضرایب کای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت (تشخیصی، درمانی و توانبخشی) در بخش دولتی بر مبنای کای واحد 95هزار و 200 ریال محاسبه می‌گردد.
تبصره - ضریب ریالی جزحرفه‌ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه‌های پایه برای پزشکانتمام وقت جغرافیای دو برابر محاسبه می‌گردد. اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی بصورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.
تبصره 1 - پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.
تبصره 2- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، براساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب‌نامه قابل محاسبه خواهد بود.
تبصره 3- داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارائه‌کننده خدمت تأمین می‌گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.
2- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1396 به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل 5 درصد و برای سایر بیمه‌شدگان معادل 10 درصد تعیین می‌گردد.
ب- سهم پرداختی بیماران(فرانشیز) در بخش سرپایی و در خدمات پاراکلینیک (موضوع کدهای (7) و (8) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت) معادل 25درصد تعرفه دولتی خواهد بود و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یادشده) معادل 20 درصد تعیین می‌شود.
ج- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه معادل 70 درصد در بخش سرپایی و90 درصد در بخش بستری خواهد بود.
تبصره1 – مابه‌التفاوت فرانشیز پرداختی بیماران تا 30 درصد برای خدمات سرپایی از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تامین می‌گردد.
تبصره2 - فرانشیز تعدیلی فوق الذکر صرفا در بیمارستان‌های مراکز تشخیصی و درمانی دولتی وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی قابل اجرا می‌باشد و در سایر مراکز تشخیصی و درمانی فرانشیز بیماران کمافی‌السابق در خدمات سرپایی 30 درصد خواهد بود.
3- نرخ حق بیمه درمان در سال 1396 مطابق با مفاد ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر خواهد بود:
الف- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:
1- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری بگیر ووظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال 1396 معادل 7 درصد حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می‌گردد:
1-1- بیمه شده شاغل دودرصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان، موظفین و مستمری بگیران 1.7 درصد حقوق.
1-2- دستگاه اجرایی دو درصد حقوق.
1-3 - مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بیمه پایه سلامت کارکنان دولت (1902015000) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح (1902014000) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای‌مسلح).
2- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین و مستمری بگیران دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین 1.7 درصد و بقیه تا 7 درصد مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی می‌باشد.
تبصره - در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها براساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می‌گردد.
3- در صورتیکه زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکا دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:
3-1- در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه صرفا از حقوق همسر کسر می‌شود.
3-2- در صورتی‌که زوجه مستقلا متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه خواهد بود.
4- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (6) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور - مصوب 1395 - می‌توانند با پرداخت 7 درصد دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.
ب - حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل 7 درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین، که 100 درصد حق بیمه این‌ گروه‌های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تأمین می‎شود.
تبصره1 – مابه‌التفاوت سهم بیمه‌شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا 7 درصد حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین گردیده توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تامین می‌شود.
تبصره 2 - در مواردی‌ که بیمه شده اصلی مددجو یا توان‌خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی‌باشد، پوشش بیمه‌ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر می باشد.
ج - حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می‌گردد.
د - نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1396 برای سایراقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه‌های درآمدی معادل 7 درصد درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین می‌گردد.
تبصره1- میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شدگان موضوع بندهای (ب) و (د) مطابق آیین‌نامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان برنامه و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تدوین و به تصویب هیات وزیران می‌رسد، تعیین خواهد شد.
تبصره 2- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از 20 هزار نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از 20 هزار نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از 20 هزار نفر ملحق گردیده‌اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.
تبصره 3 – صد در صد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1396 برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق‌های بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تامین می‌گردد.
1- حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد.
2- حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (9/2) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد.
3- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.
4- ادامه پوشش بیمه‌ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.
5- حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1396، مبلغ 400 هزار ریال تعیین می‌گردد.
6- پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تأمین حق بیمه بر اساس آیین‌نامه‌ای خواهد بود که به تصویب هیات وزیران می‌رسد.
تبصره - پوشش بیمه‌ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده ایثارگران) در صورت درخواست بیمه‌گذار مربوط بلامانع است.
ﻫ - این تصویب نامه از ابتدای فروردین سال 1396 لازم‌الاجرا است.
به گزارش پایگاه اطلاع رسانی دولت، اسحاق جهانگیری این مصوبه را برای اجرا به وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح، امور اقتصادی و دارایی، صنعت، معدن و تجارت و سازمان برنامه و بودجه کشور ابلاغ کرد.
** ابلاغ تعیین سقف تعرفه‌های خدمات تشخیصـی و درمانی در بـخش خصوصی در سال ۱۳۹۶
همچنین هیات وزیران در جلسه 28 خردادماه 1396به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور- مصوب سال ۱۳۹۵- تصویب کرد:
۱- سقف تعرفه‌های خدمات تشخیصـی و درمانی در بـخش خصوصی در سال ۱۳۹۶ به شـرح زیر تعیین می‌شود:
الف) ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی خصوصی:
۱- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و PhD پروانه دار: 231 هزار ریال
۲- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص: 362 هزار ریال
۳- ویزیت پزشکان فوق تخصص ،فلوشیپ و متخصص روانپزشکی: 452 هزار ریال
۴- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک: 515 هزار ریال
۵- کارشناس ارشد پروانه دار: 194 هزار ریال
۶- کارشناس پروانه دار: 168 هزار ریال
تبصره ۱- کلیه مقاطع تحصیلی مندرج در بند (الف) در صورتی می‌توانند از تعرفه‌های مذکور استفاده کنند که عنوان مربوط در پروانه مطب آنها درج شده باشد.
تبصره ۲- کارشناسان ارشد و PhD پروانه‌دار در صورتی می توانند از تعرفه های کارشناسی ارشد و PhD استفاده نمایند که کارشناسی ارشد یا PhD ثبت شده آنها مرتبط با رشته کارشناسی بوده و در پروانه فعالیت درج شده باشد.
تبصره ۳- متوسط زمان ویزیت برای پزشکان عمومی حداقل پانزده دقیقه، برای پزشکان متخصص حداقل بیست دقیقه و برای پزشکان فوق تخصص بیست و پنج دقیقه و روانپزشکان حداقل سی دقیقه تعیین می شود.
تبصره ۴- پزشکان عمومی با سابقه بیش از 15 سال کار بالینی، مجاز به دریافت معادل 15 درصد علاوه بر تعرفه مصوب می‌باشند.
ب) سقف ضرایب تعرفه‌های خدمات درمانی:
۱- ضریب ریالی ارزش نسبی خدمات دندانپزشکی: 13 هزار ریال
۲- ضرایب کای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت در بخش خصوصی بر مبنای کای واحد 412 هزار ریال محاسبه می‌شود.
تبصره - ضریب ریالی کا در خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (به استثنای خدمات کدهای (۷) و (۸) ) که با علامت (#) مشخص شده‌اند، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارایه شوند، یکسان و با ضرایب ریالی تعدیل شده معادل 216 هزار ریال محاسبه می‌شود.
۳- کلیه خدمات پاراکلینیک کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت (کدهای (۷) و (۸) کتاب) با ضریب ریالی 196 هزار ریال محاسبه می‌شوند.
این تصویب‌نامه از ابتدای فروردین سال ۱۳۹۶ لازم‌الاجرا است.
اسحاق جهانگیری این مصوبه را به وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، صنعت، معدن و تجارت، دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح، امور اقتصادی و دارایی و سازمان برنامه و بودجه کشور ابلاغ کرد.