تعرفه‌های خدمات پزشکی و درمانی بخش دولتی ابلاغ شد

به گزارش گروه اجتماعی خبرگزاری آنا، در متن مصوبه هیات وزیران، تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1394 به شرح ذیل تعیین شده است:

1 - الف- ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی:

1- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و phD پروانه دار 92 هزار ریال

2- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و 115 هزار ریال

3- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیب و متخصص روانپزشکی 138 هزار ریال

4- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک 166 هزار ریال

5- کارشناس ارشد پروانه دار 78 هزار ریال

6- کارشناس پروانه دار 64 هزار ریال

تبصره – تعرفه های ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بیمارستان ها و مراکز تشخیصی و درمانی وابسته به سازمان ها و نهادهای عمومی غیردولتی و خیریه نیز لازم الاجرا است.

ب- سهم پرداختی سازمان های بیمه‌گر برای ویزیت اعضای هیأت علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشکی دارای دکترای تخصصی (PhD) هیئت علمی و غیر هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی بر مبنای آیین نامه نحوه پرداخت دو کای اعضای هیئت علمی و پزشکان درمانی تمام وقت (ابلاغیه شماره 242303 مورخ 23/12/1393 شورای عالی بیمه سلامت کشور) است. آیین نامه نحوه پرداخت دوکا برای تمام دانشگاه‌های علوم پزشکی از نظر رعایت ضوابط دوکا و نیز برای تمام سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی جهت پرداخت اسناد ارسالی مراکز آموزشی و درمانی دانشگاهی لازم الاجرا است.

تبصره 1- سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد تعرفه های مصوب در جزء(الف) است و مبنای پرداخت بیماران برای تمام خدمات، ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی) است.

تبصره 2- اعضای هیئت علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشکی دارای دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی بصورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

ج- ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی :

1- ضریب تعرفه دندانپزشکی 4500 ریال

2- ضرایب ریالی کای تمام خدمات و مراقبت های سلامت در بخش دولتی (جراحی، بیهوشی، داخلی و فیزیوتراپی ) بر مبنای کای واحد 88 هزار ریال محاسبه می شود.

3- ضریب کای خدمات پاراکلینیک شامل پرتو پزشکی (سونوگرافی، رادیولوژی (آنالوگ،DR و CR)، اسکن ایزوتوپ، رادیوتراپی، سی‌تی‌اسکن و MRI)، آزمایشگاهی، پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال 1394 بر مبنای کای 88 هزار ریال محاسبه می‌شود.

تبصره 1- پرداخت سازمان های بیمه‌گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.

تبصره 2- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، براساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب نامه قابل محاسبه خواهد بود.

تبصره 3- داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارائه کننده خدمت تأمین می‌شود و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.

تبصره- خرید خدمات سازمان‌های بیمه‌گر پایه از بیمارستان های بخش مذکور به نرخ مصوب بیمارستان‌های دولتی خواهد بود.

2- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1394 به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل سه درصد و برای سایر بیمه‌شدگان معادل شش درصد تعیین می‌شود.

ب- سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت برای دارو و لوازم پزشکی کما فی‌ السابق به ترتیب معادل پنج درصد و ده درصدخواهد بود.

ج- سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) در بخش سرپایی در خدمات پاراکلینیک (موضوع کدهای 7 و 8 کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت) معادل بیست درصد و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یاد شده) معادل پانزده درصد تعیین می‌شود.

تبصره1- مابه التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا سی درصد برای خدمات سرپایی و ده درصد برای خدمات بستری به ترتیب مطابق بندهای فوق الذکر از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به سازمان‌های بیمه گر به نسبت عملکرد پرداخت خواهد شد تا نسبت به اجرای خودپرداخت (فرانشیز) فوق الذکر اقدام کنند.

تبصره2- خودپرداخت (فرانشیز) تعدیلی فوق الذکر صرفا در بیمارستان‌های دولتی وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی قابل اجرا میباشد و در سایر بیمارستان ها خودپرداخت (فرانشیز) بیماران کما فی السابق در خدمات سرپایی سی درصد و در خدمات بستری ده درصد خواهد بود.

تبصره 3- در شهرستان‌هایی که بیمارستان‌ها تنها متعلق به سازمان تأمین اجتماعی می باشد مابه التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) نسبت به تعرفه دولتی از محل منابع طرح تحول نظام سلامت پرداخت می‌شود.

3- نرخ حق بیمه درمان در سال 1394 مطابق با مفاد بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح زیر خواهد بود:

الف - صندوقهای بیمه کارکنان کشوری و لشکری:

1- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه سرپرست ذکور در سال 1394، معادل شش درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار به شرح زیر تعیین می شود.

1-1- بیمه شده شاغل دو درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفان (7/1) درصد حقوق.

2-1- دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده.

3-1- بقیه به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت (30405) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه بیمه خدمات درمانی (30440) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح).

2- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفان دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلان دو درصد حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفان (7/1) درصد و بقیه تا شش درصد مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولین قانون کار می‌باشد.

تبصره - در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولان صندوق کارکنان لشکری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها معادل حداقل حقوق و مزایای قانون کار تعیین می‌شود.

3- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می‌شود.

4- مشمولان صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (30) قانون برنامه پنجم توسعه می‌توانند با پرداخت شش درصد دو برابرحداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان کنند.

ب- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولان قانون کار تعیین و صد در صد آن توسط دولت تأمین می‌شود.

تبصره - در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی باشد، پوشش بیمه‌ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکانپذیر می‌باشد.

ج- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می‌شود.

د- نرخ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1394 برای سایر گروه‌ها (صندوق‌های بیمه ایرانیان، کارکنان وظیفه، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان) برابر دویست و هفتاد هزار ریال (000ر270) ریال به شرح زیر تعیین می‌شود.

1- سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هریک معادل پنجاه درصد سرانه مصوب می‌باشد.

تبصره 1- در مورد گروه‌های نیازمند موضوع تبصره بند (2) تصویب نامه شماره 74515/ت40302ک مورخ 13/5/1387 میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران،کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور و یا رأسا توسط سازمان بیمه سلامت ایران تعیین می‌شود. حداقل مشارکت بیمه شدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی معادل ۱۵ درصد است.

تبصره 2- حداکثر مدت اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره)یا سازمان بهزیستی کشور دو ساله است.

تبصره 3- خدمات سلامت برای ساکنان شهرهای با جمعیت کمتر از 20 هزار نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از ۲۰ هزار نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از 20 هزار نفر ملحق شده اند.(براساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام سطح بندی مربوط استمرار خواهد یافت. افراد تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) می توانند از طریق این نهاد بیمه شوند.

تبصره 4 - صددرصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1394 برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان توسط دولت تأمین می‌شود.

2- حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب پرداخت می‌شود.

3- حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نهم (9/2) مازاد بر حق بیمه مصوب پرداخت می‌شود.

4- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.

5- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

6- یک پنجم سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عائله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و بقیه آن توسط دولت تأمین می‌شود.

7- پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران براساس مفاد بند (د) ماده (28 )قانون برنامه پنجم توسعه است.

تبصره - پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده شهدا) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است.
4- این تصویب نامه از ابتدای فروردین سال 1394 لازم‌الاجرا است.

اسحاق جهانگیری، معاون اول رییس جمهور، این مصوبه را در تاریخ 16/2/1394 برای اجرا به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت صنعت، معدن و تجارت، وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، وزارت امور اقتصادی و دارایی، سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور ابلاغ کرد.