تعرفه‌گذاری خدمات سلامت؛ آنچه هست و آنچه باید باشد

گروه سلامت خبرگزاری علم و فناوری آنا- علیرضا خوشدل رئیس دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران؛ هرساله در این ماه‌ها موضوع تعرفه گذاری خدمات سلامت از جمله خدمات پزشکی و پرستاری به موضوع روز جامعه پزشکی تبدیل می شود. وزارت بهداشت، دانشگاههای علوم پزشکی و شبکه سلامت کشور از یک سو به عنوان ارائه کننده خدمت، و نظام بیمه کشور از سوی دگر به عنوان خریدار خدمت و در کنار آنها سازمانهای نظام پزشکی و نظام پرستاری از جایگاه صنفی خود پیرامون موضوع به بحث و گفتگو می نشینند اما هر بار که مصوبه نهایی اعلام می شود همه طرفها ناراضی هستند و در واقع گرهی به این کلاف گم شده در لابلای گره های سالهای قبل افزوده می شود. نتیجه عملی این تجربه تکراری این است که تعرفه هر سال بیش از پیش از بهای تمام شده خدمت فاصله می گیرد و انجام خدمات مذکور از مسیر منطق اقتصادی خود دور می شود. این روند سه نتیجه تشدید شونده دارد: ارائه خدمت زیان ده می شود، یا میل به ارائه خدمت از بین می رود (مگر در اضطرار) و یا فاصله تعرفه و بهای خدمت با دریافتهای غیررسمی و بعضا غیرقانونی جبران می شود که هر سه حالت نتیجه ای جز زیان بیماران و فرسودگی مضاعف شبکه سلامت کشور نخواهد داشت.

ماده 8 قانون بیمه خدمات همگانی و ماده 9 احکام دائمی ملاک تعیین تعرفه را قیمت تمام شده خدمت می داند و هر روشی غیر از این هم غیرقانونی و هم غیر منطقی است. بهای تمام شده خدمت به راحتی قابل محاسبه ریاضی است و به هزینه زیرساخت، تجهیزات، لوارم مصرفی، امکانات عمومی و نیروی انسانی مرتبط با خدمت بستگی دارد که همگی با نرخ مشخصی که مرتبط با تورم است گرانتر می شود. بنابراین هر گونه تعرفه گذاری کمتر از رشد واقعی قیمتها به معنای کوچکتر شدن سبد خدمات سلامت، خسارات مادی و معنوی به نظام سلامت کشور و بهم خوردن اصول اخلاق حرفه ای ویا رواج رفتارهای غیرقانونی است.

ارزشگذاری خدمات پزشکی بر اساس جداول جهانی بومی سازی شده به صورت ضریبی از یک عدد ثابت (K) انجام می شود که مبنای پرداخت به مراکز درمانی و پزشکان است. مقایسه نرخ رشد تورم و ضریب کا خدمات نشان می دهد هیج تناسبی، حتی دور بین این دو شاخص وجود ندارد. به علاوه پرداخت همین تعرفه های غیرواقعی نیز توسط بیمه ها با تاخیر بسیار طولانی و در بسیاری از موارد به بهانه هایی کمتر از عدد اعلامی انجام می شود که عملا قدرت اقتصادی مراکز درمانی را با بحران جدی در شرایط بی ثباتی اقتصادی قرار می دهد. این در شرایطی است که همزمان قیمت تجهیزات پزشکی کوچک و متوسط با حذف ارز ترجیحی و گران شدن نرخ برابری ارز به 8 تا 10 برابر رسیده است. این رشد عجیب در مورد تجهیزات سنگین و پیشرفته به مراتب بیشتر است.

همچنین ارزش اقتصادی K از 11 دلار در سال 96 به 1.35 در سال جاری رسیده است و عملا درآمد پزشکان از نظر ارزش اقتصادی به یک دهم رسیده است. بی شک، این روند باید اصلاح شود و طبیعی است که اصلاح آن نباید از جیب مردم و یا از حق کادر درمان باشد.

نتیجه واقعی آنچه در طول سالیان اخیر روی داده است ورشکستگی بیمارستانها، انباشت بدهی دانشگاههای علوم پزشکی، طلبهای وصول نشده از بیمه ها، نارضایتی کادر درمان و خروج نیروی انسانی از چرخه ارائه خدمت است. ناکارآمدی نظام بیمه سلامت و صندوقهای بازنشستگی باعث شده برای پرهیز از افزایش هزینه سلامت، سهم ارائه کنندگان خدمت نادیده گرفته شود و تعرفه های سلامت غیرواقعی تر شود. حال آنکه بیماران نیز به علت قطع قرارداد مراکز درمانی با بیمه ها و عدم تمایل پزشکان در همکاری با بیمه، هزینه های گزاف درمان را از جیب می پردازند و در این بین، این بیمه ها هستند که علیرغم یک عمر دریافت حق بیمه و ادامه کسر حق بیمه از حقوق دوران بازنشستگی، خدمات موظف خود را انجام نمی دهند و عملا بیمه شدگان را در مصیبت و بیماری و درد تنها می گذارند تا جایی که هزینه های درمانی را به مرز غیرقابل تحمل برای بسیاری از بیماران می رساند و آنها را از ادامه درمان منصرف می کند و یا دسترسی به درمان را حتی با صرف هزینه بسیارغیرممکن می کند. رنج بیماران بی پناه، نارضایتی و مهاجرت پزشکان و فقیرتر شدن بیمارستانها و ناترازی اقتصادی نظام سلامت دقیقا همان چیزهایی هستند که هیچ کشوری نمی خواهد دچارش شود و همه همت خود را برای اصلاحش به کار می بندد.

از آنچه بیان شد به نظر می آید اصلاح چنین چرخه آسیب دیده ای نیاز به تمرکز بر عامل اصلی مولد این نابسامانی، یعنی نظام بیمه دارد. متعاقبا تعرفه ها باید به قیمت واقعی بهای تمام شده خدمت نزدیک شده و پرداخت بیمه ها به مراکز درمانی سرعت بگیرد تا قبل از آنکه تورم ارزش اقتصادی رقم مطالبه را از بین ببرد،هزینه خدمت به دست ارائه کننده خدمت برسد و اگر تاخیری شد، مستلزم جبران خسارت توسط بیمه باشد. به علاوه هیج منطقی در چند نرخی بودن تعرفه خدمت (با عنوان دولتی، عمومی غیر دولتی، خیریه، خصوصی و مانند آن) وجود ندارد. خدمات پزشکی دارای یک استاندارد تخصصی است و هر جایی انجام شود به یک میزان مسئولیت، کار حرفه ای و لوازم را می طلبد.

آنچه باعث اختلاف در قیمت خدمت می شود خدمات رفاهی و جانبی و هتلینگ است که مازاد بر یک استاندارد پایه و به کیفیتهای متنوع می تواند ارائه شود و وجه تمایز مراکز درمانی باشد. بیماران هم به میزان انتظار و سلیقه خود، محل خدمت مورد نیاز خود را تعیین می کنند و هزینه اش را پرداخت می کنند. در واقع هزینه خدمت باید تمام و کمال توسط بیمه پوشش داده شود و هزینه هتلینگ و رفاهی و خدمات اضافه، متناسب با بسته پیشنهادی بیمه و حق بیمه پرداخت شده توسط بیمه پایه یا تکمیلی تعهد شود. طبعا برای پیشگیری از هزینه های القایی، درصد جزئی فرانشیز هم لحاظ می شود.

بنابراین آنچه هرساله باید مورد بازنگری قرار گیرد بهای تمام شده خدمت و تعیین K حرفه ای و فنی بر اساس شاخصهای اقتصادی روز است که باید بطور یکسان در همه مراکز درمانی رعایت شود. وجه تمایز بیمارستانها در هزینه درمان، خدمات هتلینگ و ویژه است که می تواند بصورت رقابتی تعیین شود بطوری که بیمارستانها مشتاق باشند با کمترین تعرفه و یا بیشترین پوشش بیمه، بیماران را به سوی خود دعوت کنند و بهترین خدمات را برای رضایت بیماران انجام دهند (خود تنظیمی تعرفه). بدین ترتیب پزشکان دلیلی برای ترجیج ارائه خدمت در بیمارستانهای خصوصی نخواهند داشت و رابطه مالی پزشکان صرفا با قیمت واقعی بهای تمام شده خدمت محاسبه می شود.

در این شرایط پزشکان می توانند با سرمایه گذاری در مراکز درمانی (سهام واقعی) از محل مشارکت خود نیز سودمند شوند. ناگفته نماند که در حال حاضر سهم بسیار اندکی از تعرفه به پزشک پرداخت می شود و عدم سهم بندی مشخص منطقی باعث شده دریافتی پزشکان از یک خدمت پرخطر و پرمسئولیت از بسیاری از مشاغل غیرخطرناک در جامعه کمتر باشد.

توجه به این نکته حائز اهمیت است که این مدل مشمول قانون «همه یا هیچ» است یعنی عملیاتی کردن گزینشی و یا تنها بخشی از مدل و بی توجهی به سایر ابعاد، بر عمق نابسامانی و بی عدالتی ناشی از آن می افزاید. این مهم فقط با عزم جدی مدیران و مطالبه منطقی و قاطع ذی‌نفعان حاصل می شود.