«صورت» خود را پس از مرگ اهدا کنید/ در ایران هم امکان پیوند صورت وجود دارد

سارا امیری، گروه اجتماعی- در گذشته انجام پیوند صورت بیشتر در فیلم‌های تخیلی دیده می‌شد و کمی با واقعیت علم پزشکی و تصور عامه مردم فاصله داشت اما یک تیم جراحی پیوند صورت در فرانسه عمل پیوند «پوست صورت» را به خوبی انجام داد و پس از آن یک تیم از پزشکان آمریکایی با موفقیت اولین پیوند این کشور را انجام دادند. «کانی کالپ» زنی آمریکایی است که صورتش به دلیل شلیک گلوله همسرش متلاشی شده بود اما پزشکان اولین پیوند پوست را بر روی صورت او با موفقیت انجام دادند.

سال‌ها است که پیوند اعضای مختلف بدن، تبدیل به موضوعی عادی شده است. می‌توان گفت صحبت کردن از پیوند دیگر جای تعجب ندارد. برای بررسی این موضوع با دکتر محسن نراقی رئیس انجمن تحقیقات راینولوژی ایران که دارای بورد فوق تخصصی جراحی پلاستیک و ترمیمی صورت و هم‌چنین جزو مدرسان آکادمی جراحان پلاستیک و ترمیمی صورت آمریکا است گفت‌و‌گویی انجام داده‌ایم که در ادامه می‌خوانید.

* آیا تمایل برای پیوند صورت در ایران وجود دارد؟ پیوند صورت در چه مواردی و برای چه کسانی انجام می‌شود؟

- در ترمیم نقایص و ناهنجاری‌های صورت همیشه روش‌های پیوند از خود بیمار در اولویت اول است اما بیمارانی هستند که حتی بعد از سی بار عمل جراحی، هنوز نتوانسته‌اند شکل قابل قبولی از صورت چه از نظر زیبایی و چه از نظر عملکرد بدست بیاورند. بنابراین پیوند صورت در نقایص و ناهنجاری‌های بسیار شدید صورت که در آن قسمت اعظم بافت صورت از بین رفته و نیاز به ترمیم جدی وجود دارد به عنوان یک گزینه درمانی مطرح است. تعداد بیماران و کاندیداهای پیوند صورت در ایران کم نیست. با توجه به جنگ هشت ساله با عراق، جنگ‌های منطقه‌ای در عراق و افغانستان و آمار بالای تصادفات جاده‌ای، بخش بزرگی از حادثه‌ دیدگان، دچار درجات شدیدی از نقایص صورت می‌شوند.

* آیا در ایران امکانات و تجهیزات لازم در این خصوص وجود دارد؟

- از نظر مهارت‌های فردی، جراحان حاذق ایرانی، مایه افتخار ما در جهان هستند. به لحاظ تئوریک هم ابزار‌ها و تخصص‌های لازم مهیاست. جراحان مجرب، بخش‌های مجهز بیمارستانی، ابزار‌های لازم، لابراتوارهای لازم، همه و همه در ایران قابل دسترسی است. با پیشرفت فناوری در کنار شیوه‌های جدید جراحی، دستگاه‌ها و میکروسکوپ‌های فوق مدرن از یک سو و تجربه گروه‌های پیشرو جراحی در انجام پیوند صورت به لحاظ تکنیکی هم مشکل چندانی وجود ندارد، حتی می‌توان از تجربه و توان پزشکان ایرانی خارج از کشور که دارای تجاربی در این زمینه‌اند، بهره‌ برد؛ یا اینکه برای شروع، تعدادی از جراحان صاحب صلاحیت، در چند تیم جراحی پیوند صورت که در خارج از کشور انجام می‌گیرد، به عنوان ناظر مشارکت کنند تا به فضای ذهنی و تجربه بهتری دست پیدا کنند.

* مهم‌ترین اصل مورد نیاز برای انجام این دسته از جراحی‌های بسیار سخت چیست؟

- عمده‌ترین مساله موجود در کارهای بزرگ و گروهی همانند پیوند صورت، هماهنگی و اتحادی است که در همه سطوح باید وجود داشته باشد؛ چه در سطح بررسی‌ها و مراقبت‌های پیش از عمل، جلساتی که برگزار می‌شود، پروتکلی که حسب وضعیت بیمار نوشته می‌شود، مسائل حین جراحی که این هماهنگی پیش‌تر از هر زمان دیگری به چشم می‌خورد و مراقبت‌های بعد از عمل که البته این مرحله، تا پایان عمر بیمار ادامه خواهد داشت. بنابراین می‌توان گفت موفقیت در این پروسه، امکان پذیر نخواهد بود، مگر با رعایت نظم و هارمونی در تمام اجزا و پیش‌بینی بسیار دقیق همه موارد که مطمئنا تنها به قبل و هنگام عمل منتهی نمی‌شود و همانگونه که گفتم طول زندگی بیمار را در بر می‌گیرد.

* آیا زمینه چنین مساله‌ای در کشور مهیاست؟

- با کمال تاسف، کشور ما کمی در حوزه هماهنگی‌ها نیاز به کار بیشتری دارد. به آن معنا که در برخی سطوح احساس می‌شود دستیابی به هماهنگی مطلوب تا حدی دشوار است. شاید نیاز باشد برای انجام جراحی پیوند صورت، دولت مداخله کند و یک تاسیسات مجزا با استاندارد‌های لازم را تجهیز کند. متصدیان آن هم تمام مسائلی را که شاید در بیرون، کمتر به آن توجه می‌شود، در آن مهیا کنند و جراحان ما هم کار تیمی و گروهی را ارج بگذارند و قبول کنند که امروز، کارهای بزرگ، جز با داشتن یک گروه زبده و توانمند، انجام پذیر نیست. مهم این نیست که من رئیس یا مدیر یا سر تیم باشم یا نباشم. مهم این است که در کاری مشارکت می‌کنیم که امواج خیر مادی و معنوی آن، شاید به بسیاری از دردمندان سرزمینمان تسری پیدا می‌کند. هیچ منطقه‌ای در دنیا مانند ایران، بالقوه استعداد این کار را ندارد، چرا که هم پتانسیل علمی و تکنیکی لازم در میان جراحان کشور وجود دارد و هم، از آن مهم‌تر، ما به لحاظ تعداد موارد قابل جراحی، برتری بی‌چون و چرایی به کشورهای غربی داریم. آرزوی قلبی من و حتما بسیاری از همکاران ایرانی شاغل در آنسوی مرز‌ها این است که در کشور شرایطی فراهم آید که این پروسه به جریان بیفتد و ما هم بی‌هیچ چشمداشت مادی، هر جا که لازم باشد آماده خدمت به سرزمین مادریمان هستیم.

* انجام این جراحی‌ چه عواقبی برای بیمار می‌تواند داشته باشد؟

- مهم‌ترین عارضه احتمالی این جراحی‌ها رد پیوند است. در پیوند صورت از فردی به فرد دیگر، اگر همه چیز خوب پیش برود، مهم‌ترین مساله رد پیوند است که پزشکی رایج، هیچ گزینه‌ای به جز مصرف داروهای سرکوبگر ایمنی پیش رو ندارد. با مطرح شدن امکان پیوند صورت، در محافل پزشکی سوالات زیادی درباره مراحل بعد از پیوند و خطرات ناشی از رد پیوند و مرگ متعاقب آن و عدم امکان اتکا به داروهای سرکوبگر ایمنی در دراز مدت بالا می‌گیرد و این پرسش اساسی مطرح می‌شود که کدام ترجیح دارد، اینکه بیمار عمل نشود و با‌‌ همان صورت آسیب دیده به مدت طولانی ادامه حیات دهد، یا اینکه پیوند زده شود و با بهبود ظاهر و کارایی صورت، هم کیفیت زندگی خود و هم اثرات خطرناک ناشی از رد پیوند و مرگ زودهنگام‌تر را افزایش دهد. مساله بسیار پیچیده است. انتخاب طول عمر بیشتر یا کیفیت زندگی بهتر؟

* چرا پیوند صورت را انجام می‌دهیم؟ آیا مخاطراتی در این زمینه وجود ندارد؟

- چون ادامه زندگی بدون داشتن صورت، بسیار دشوار است. واقعیت این است که از زاویه اخلاق پزشکی، یک سری خطرهای مشخص و تعریف شده در این جراحی وجود دارد. بیمار در معرض ریسک بالای مشکلات و سرطان‌های ناشی از مصرف سرکوب کننده‌های دستگاه ایمنی قرار دارد. این، تجربه سالیانی است که بشر پیوند به شیوهٔ مرسوم را شروع کرده است. بنابراین، پاسخ دقیق‌تر به این دغدغهٔ بزرگ صاحب نظرهای اخلاق پزشکی، آن است که بیمار باید حتما دچار آسیب‌های بسیار شدیدی شده باشد تا جایی که خطرات ناشی از مصرف سرکوب کننده‌های ایمنی در برابر این آسیب‌ها ناچیز به نظر برسد. اینکه فردی بتواند بدون اینکه جلب توجه کند، با اعتماد به نفس در میان مردم رفت آمد و زندگی کند، معنی‌اش این نیست که صورتش را به او برگردانده‌ایم بلکه در حقیقت یک زندگی دوباره را به او هدیه کرده‌ایم. مثل معروفی در مورد موفقیت پیوند صورت وجود دارد که به «معجزه بقالی» معروف است. معنی این مثل این است که اگر ما بتوانیم فرد پیوند صورتی را را به جایی برسانیم که بتواند به بقالی برود، بدون اینکه توجه سایرین را به خود جلب کند، این یک معجزه خواهد بود.

* در مورد آینده علم پیوند صورت چه دورنمایی را می‌بینید؟

- در حوزه مهندسی بافتی و سلول‌های بنیادی افق‌های جدید و ثمر بخشی پیش روی ما گشوده شده است یعنی کار به آنجا خواهد رسید که با استفاده از سلول‌های خود فرد بتوانیم بافت مورد نیاز پوست، غضروف، استخوان و یا عضله را به وجود آوریم. طبیعی است با این شیوه، نیازی به داروهای سرکوبگر ایمنی نخواهیم داشت. به عبارت دیگر تا زمانی که در پیوند صورت مجبور باشیم از فردی به فرد دیگر پیوند بزنیم، گرفتار دغدغه‌های رد پیوند و داروهای سرکوبگر خواهیم بود، اما باید دانست که آینده علم پیوند صورت بر اساس مهندسی بافتی بنا شده و بسیار روشن است.

* آیا تاکنون در ایران موردی از جراحی پیوند صورت انجام شده است؟

- خیر. دلیل انجام نشدنش این نیست که مهارت‌های جراحی و یا امکانات نیست بلکه دلیل آن نبودن همگرایی و امکان کارهای گروهی بزرگ در این زمینه است. همانطور که در پاسخ به سوال دوم گفتم پیوند صورت در ایران از نظر تکنیکی امکانپذیر است، مشکل کار تیمی است که با توجه به نبود انگیزه‌های فعالیت‌های بزرگ گروهی، هماهنگی تیم پزشکی برای این نوع عمل جراحی کاری دشوار است.

* این جراحی توسط چه گروهی از پزشکی و متشکل از چه تیمی صورت می‌پذیرد؟

- پروسه پیوند صورت عبارت است از برداشت کامل بافت پوستی، عضلات، اعصاب، استخوان‌ها و عروق خونی از صورت فرد اهدا کننده‌ای که به لحاظ بالینی دچار مرگ مغزی شده است. در واقع بسته به اندازه و وسعت آسیب یا ناهنجاری ایجاد شده در صورت فرد گیرنده پیوند، تیم جراحان با پیوند بافت‌ها شروع به بازسازی تخریب‌ها و نقایص صورت می‌کنند. هر بافت را باید به نقطهٔ مشابه درگیرنده پیوند زد تا عملکرد به آن بافت برگردد و صورت جدید، حیات خود را بازیابد.

این عمل جزو مشکل‌ترین اعمال جراحی ترمیمی در دنیاست که مدت عمل جراحی گاهی تا ۲۰ ساعت به طول می‌انجامد. انجام پیوند صورت نیازمند همکاری جراحان پلاستیک صورت؛ سروگردن، فک و صورت، عروق؛ مغز و اعصاب و نیز متخصصان بیهوشی؛ شیمی درمانی؛ داخلی، قیزیوتراپی، روان‌شناسی و جند تخصص دیگر است.

* جراحی پیوند صورت به امکاناتی نیاز دارد؟

- اولین گام در پیوند صورت، انتخاب صحیح بیمار مناسب پیوند صورت است یعنی بیماری که نیاز به پیوند دارد و خود او نیز مایل و هم واجد شرایط پیوند است. گام بعدی، پیدا شدن دهنده مناسب است، یعنی بیماری که دچار مرگ مغزی شده، ولی سر و صورت سالمی داشته باشد. از سوی دیگر، تیم جراحی متبحر که مشتمل بر چندین جراح متبحر و هماهنگ با تخصص‌های مختلف است نقشی تعیین کننده دارد. در ادامه جهت احراز شرایط پیوند بین دهنده و گیرنده پیوند باید آزمایش‌های بسیاری انجام داد. حالا خود عمل هم جزئیات مفصلی دارد. تامین خون‌رسانی بافت پیوندی از طریق عروق فرد گیرنده هم مساله‌ای بسیار اساسی است. گردش خون سرخرگی - سیاهرگی از چهار جهت ورودی و خروجی بالا و پایین، نقش بسیار مهمی در گرفتن پیوند دارد. درباره تیم جراحی هم باید گفت دو تیم جراح، یکی کنار فرد دهنده و دیگری کنار فرد گیرنده همزمان اقدامات لازم را انجام می‌دهند و طبق برنامه زمانی کار را پیش می‌برند.

ماه‌ها پیش از جراحی لازم است تیم برنامه ریزان نسبت به تهیه یک پروتکل مفصل جراحی اقدام کنند. پروتکل، محتوی برنامه لحظه به لحظه جراحی توسط دو گروه است و به نوعی الگوریتم پایه‌ای کار به شمار می‌رود. هر اندازه پروتکل دقیق‌تر و محاسبه شده‌تر نوشته شده باشد، امکان موفقیت پیوند بیشتر است. از سوی دیگر، بررسی سازگاری‌های سیستم ایمنی دهنده و گیرنده و جایگاه مصرف داروهای سرکوبگر ایمنی، خود نیازمند تخصص‌ها و دانش دیگری است. انتخاب فرد دهنده هم اهمیت بسیاری دارد. به این معنا که فرد دهنده حتما باید به لحاظ عروقی شایسته پیوند باشد. فرد مسنی که دارای عروق گرفته و تنگ است، برای اهدای پیوند چندان مناسب نیست. بنابراین پیش از عمل، بررسی‌هایی از قبیل اولتراسوند، سی تی آنژیو یا آنژیو گرافی تا حد زیادی به اطلاعات ما درباره وضعیت عروقی فرد دهنده پیوند کمک می‌کند. اما گاهی بعضی از مشکلات تا بعد از باز کردن هم خودشان را نشان نمی‌دهند. بنابراین، در عمل پیوند صورت، ابتدا بافت فرد دهنده را باز می‌کنند و در صورت اطمینان از کیفیت عروقی و مسایل دیگر، عمل دوم یعنی عمل فرد گیرنده را آغاز می‌کنند.

* آیا بُعد شخصیتی و روانشنانی این جراحی نیز مد نظر قرار گرفته است؟

- صورت، مرکز هویت بدن هم هست و این پیچیدگی قضیه را دو چندان می‌کند. هم نقش صورت نسبت به اندام‌های پیوندی دیگر بدن متفاوت است و هم جلوه و ظاهر فرد در اینجا اهمیت پیدا می‌کند. اگر فرضا پیوند دست انجام شود، همین که عملکرد عمومی خود را تا حدی انجام دهد که فرد کارهای روزانه زندگی را انجام دهد، کفایت می‌کند، حالا شاید ظاهر خوبی هم نداشته باشد، ولی در صورت، ما مواجه با نقش بسیار متفاوتی هستیم که به نوعی در ارتباط تنگاتنگ با هویت فرد است. در همه جای دنیا این تصویر صورت فرد است که معرف هویت او در گذرنامه او است و مهم‌تر از آن توجه اجتماع بر «صورت» افراد است به طوری که همه در مورد صورت اظهار نظر می‌کنند. دست را می‌توان با دستکش پوشاند، اما صورت را نه. تمام بیماران پیوند صورت نیاز به یک مشاوره دقیق روان‌شناسی قبل و پس از جراحی دارند. بعد از عمل بیمار چهره جدیدی پیدا می‌کند که باید بتواند با آن کنار بیاید و از نظر روانی آن را قبول کند.

* تفاوت پیوند صورت و سایر جراحی‌های ترمیمی صورت در چیست؟

- پیوند صورت می‌تواند نوعی جراحی ترمیمی محسوب شود اما بر خلاف رویکرد‌های قدیمی که بافت از بیمار برداشته می‌شد و بعد از تغییر به دیگری منتقل می‌شد، پیوند شامل انتقال بافت مشابه از فرد دهنده به فرد گیرنده است. در پیوند صورت به جای استفاده از لایه‌های مختلف حاوی عروق ریز برای شکل دادن به ساختارهای اصلی صورت، خود صورت با تمام عناصر ساختاری پیچیده‌اش از دهنده به گیرنده منتقل می‌شود تا نتایج بهتری در عملکرد و زیبایی حاصل شود.