گزارش کمیته بررسی حادثه آزمایشگاه مواد دانشگاه تهران

به گزارش خبرگزاری آنا، در پی وقوع حادثه تأسف‌بار انفجار سیلندر گاز تحت فشار در آزمایشگاه دگرگونی‌های فازی دانشکده مهندسی متالورژی و مواد دانشگاه تهران، که منجر به درگذشت یکی از دانشجویان گرامی و مصدومیت دو نفر دیگر گردید، دانشگاه تهران ضمن ابراز همدردی با خانواده داغدار، موضوع را به‌عنوان حادثه‌ای با ابعاد فنی، مدیریتی و زیرساختی مورد بررسی جامع قرار داد. با توجه به پیچیدگی‌های سانحه، موارد زیر اقدام گردید:

اقدامات فوری پس از وقوع سانحه

تشکیل کمیته تخصصی برای بررسی علل وقوع سانحه

اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی در سطح کل دانشگاه

تعامل با وزارت علوم و دولت برای تخصیص بودجه مناسب برای بهبود آزمایشگاه‌ها و نظام HSE

۱- اقدامات فوری پس از وقوع سانحه

در ساعات اولیه پس از حادثه، اقدامات زیر با همکاری تیم‌های HSE، آتش‌نشانی و مدیریت بحران دانشگاه انجام گرفت:

۱-۱) ایمن‌سازی کامل محل انفجار؛

۱-۲) بررسی سازه و تجهیزات مجاور از نظر آسیب ثانویه؛

۱-۳) عیادت و پیگیری وضعیت درمانی دانشجویان مصدوم؛

۱-۴) دیدار هیأت‌رئیسه دانشگاه با خانواده محترم دانشجوی فقید و اعلام حمایت‌های لازم.

در اینجا لازم است که از کمک تمام واحد‌های زیربط، همچون مرکز روابط‌عمومی، مرکز مشاوره، اداره‌کل امور رفاهی و اداره کل حراست دانشگاه تشکر و قدردانی به عمل آید. همچنین لازم است از دانشگاه علوم پزشکی تهران و مخصوصا همکاران بیمارستان شریعتی، که کمک بی دریغ خود را در جهت مداوای مجروحین حادثه مبذول داشتند، تشکر نماییم. تشکر از رسانه‌های محترم عمومی و خبرگزاری‌ها نیز که در انعکاس شایسته اخبار و اطلاعات با دانشگاه همکاری کردند، ضروری است.

۲ - تشکیل کمیته‌ی تخصصی برای بررسی علل وقوع حادثه و روش بررسی

این کمیته با استفاده از روش‌های تحلیل ریشه‌ای خطا (Root Cause Analysis) نسبت به جمع‌آوری داده‌ها و شواهد اقدام کردند. اقدامات صورت گرفته توسط کمیته تخصصی علل حادثه:

تشکیل تیم فنی و متخصص از اساتید درون و بیرون دانشگاه.

مشاوره با متخصصین از شرکت‌های تخصصی و سازمان استاندارد.

مصاحبه با شاهدین و افراد درگیر در حادثه.

جمع آوری مدارک و مستندات حادثه.

درخواست و جمع آوری گزارش‌های آتش نشانی، پزشکی قانونی، بیمه، حراست، سازنده دستگاه تحت استفاده در آزمایشگاه؛

ارسال قطعات سیلندر منفجر شده به آزمایشگاه تخصصی مرکز پژوهش متالورژی رازی جهت بررسی تخصصی.

با توجه به پیچیدگی حادثه و وجود عوامل مختلف، علل اصلی رخداد حادثه در حال بررسی می‌باشد و امکان اعلام نظر قطعی وجود ندارد. به محض دریافت و تجمیع اطلاعات از منابع مختلف نتیجه بررسی به اطلاع عموم خواهد رسید.

۳ - اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی دانشگاه تهران

با توجه به اینکه حادثه مذکور بدلیل استفاده از کپسول تحت فشار بوده است، در راستای کنترل ریسک و پیشگیری از تکرار حوادث مشابه، دانشگاه تهران اقدامات زیر را اجرا نموده است:

۳-۱) توقف موقت فعالیت آزمایشگاه‌های دارای تجهیزات تحت فشار تا زمان بررسی کامل HSE؛

۳-۲) شروع فعالیت مجدد آزمایشگاه‌ها و کارگاه‌های پرخطر بر اساس چک لیست اجازه فعالیت آزمایشگاه‌ها؛

۳-۳) جمع آوری اطلاعات تمامی سیلندر‌های تحت فشار و تعیین مواردی که نیازمند بررسی جهت تایید برای ادامه استفاده در آزمایشگاهها. تا کنون بیش از ۲۰۰ سیلندر جهت بررسی و تعیین سلامت برای استفاده مجدد از دانشگاه خارج شده‌اند.

۳-۴) بازدید از شرکت پرکننده سیلندر برای بررسی صحت انجام تست‌ها و مطابقت با استاندارد‌های ملی؛

۳-۵) تدوین و ابلاغ دستورالعمل جدید ایمنی سیلندر‌های گاز شامل مراحل تحویل، استفاده، نگهداری و خروج؛

۳-۶) توقف فعالیت یا پلمب آزمایشگاه‌هایی که الزامات ایمنی را رعایت نکرده‌اند تا زمان تأیید نهایی کمیته HSE دانشگاه.

۴- تعامل با وزارت علوم و دولت برای تخصیص بودجه مناسب برای بهبود آزمایشگاه‌ها و نظام HSE

به منظور پیشگیری از بروز حوادث مشابه در دانشگاه‌ها و مراکز تحقیقاتی، پیشنهاد می‌شود:

۴-۱) ایجاد سامانه ملی پایش و رهگیری سیلندر‌های گاز و تجهیزات تحت فشار دانشگاهی با همکاری وزارت عتف، سازمان ملی استاندارد و سازمان آتش‌نشانی؛

۴-۲) تدوین استاندارد ملی ایمنی آزمایشگاه‌های تحقیقاتی و آموزشی با الزامات کنترل HSE و مدیریت مواد خطرناک؛

۴-۳) تخصیص بودجه ملی برای نوسازی زیرساخت‌های ایمنی دانشگاه‌ها (تهویه، حسگرها، تجهیزات اعلام خطر، و سیلندر‌های استاندارد جدید)؛

۴-۴) الزام آموزش و گواهی صلاحیت HSE برای کارکنان و دانشجویان فعال در محیط‌های آزمایشگاهی؛

۴-۵) حمایت مالی در استقرار نظام مدیریت HSE-MS و ممیزی دوره‌ای آن در دانشگاه تهران.