بیمه‌‌ها؛ گرفتن دست بیمار یا امر به سوختن و ساختن؟

گروه سلامت خبرگزاری آنا؛ یاسر مختاری؛ افزایش بیماری‌ها در جهان مدرن و کشف انواع دارو‌ها و ابداع شیوه‌های مختلف درمانی همزمان موجب افزایش هزینه‌های سلامت است. از یک سو مردم باید به گونه‌ای از بیمار شدن خود پیشگیری کنند تا هزینه‌ای جانی و مالی بر آنها تحمیل نشود و از سوی دیگر دست آنها و پزشکان را در صورت بیماری برای انتخاب روش‌های درمانی بازگذاشته است.

اگرچه روش‌های درمانی تنوع زیادی دارند، اما هزینه‌های آنها نیز گاه سر به فلک زده و چنانچه فرد از توان مالی خوبی برخوردار نباشد چه بسا نتواند از این خدمات استفاده کند به قولی باید با بیماری خود «بسوزد و بسازد» یا اینکه از حمایت بیمه‌ها برخوردار باشد تا هم نخست از ابتلا به بیماری خود پیشگیری کند و در صورت بیماری بهترین شیوه درمانی را برای خود انتخاب کند. این موضوع در جهان امروز که انواع سیستم‌های بیمه‌ای ایجاد شده‌اند، دور از دسترس نیست.

ریشه‌های کارگری بیمه‌های درمانی

از اواخر قرن نوزدهم نخستین بیمه اجتماعی و درمانی در آلمان توسط «اتوفون بیسمارک» صدر اعظم وقت آلمان برای کارگران صنعتی در برابر هزینه‌های پزشکی و بیماری‌ها به وجود به آمد به تدریج بنیان ساختار‌های جدیدی در جهان برای حمایت از سلامت مردم و آمادگی شهروندان و سیستم‌های دولتی برای مقابله با بیماری‌ها به وجود آمد. اوایل قرن بیستم نیز نخستین بیمه‌های درمانی در آمریکا شکل گرفت که بیشتر به صورت برنامه‌های محلی و از طریق سازمان‌ها و اتحادیه‌های کارگری ایجاد و به تدریج منجر به ایجاد سیستم‌های مدرن بیمه درمانی شد.

در واقع بیمه‌های درمانی اولیه بیشتر بر اساس نیاز‌های سلامت کارگران که بیشتر در معرض آسیب و بیماری بودند شکل گرفتند، همانگونه که در ایران نیز نخستین بیمه‌ها برای کارگران راه‌آهن و پس از آن دخانیات شکل گرفت و به تدریج بیمه‌هایی با پوشش بیشتر و همگانی‌تر مانند بیمه تأمین اجتماعی، بیمه سلامت، بیمه نیرو‌های مسلح و حتی بیمه‌های تخصصی‌تر و تکمیلی ایجاد شدند.

مدل بیمه‌های درمانی

نحوه ایجاد بیمه‌ها و ساختار‌های دولتی و اجتماعی و همچنین نحوه تأمین بودجه و هزینه‌های چندین مدل را برای نحوه خدمات بیمه‌های درمانی به وجود آورده است. حمید سوری استاد اپیدمیولوژی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در گفتگو با آنا با بیان اینکه در جهان چهار سیستم کل بیمه وجود دارد، اظهار کرد: بوریج، بیسمارک، مدل ترکیبی و مدل غیر بیمه‌ای است هستند که بیمه‌ها بر این اساس شکل گرفته و خدمات خود را عرضه می‌کنند.

بیشتر بخوانید

در نشست «مسیر امید هم‌خواهی اوتیسم» تشریح شد

یک مبتلا به اوتیسم به ازای هر ۱۵۰تولد در کشور / افزایش پوشش بیمه‌ای خدمات این بیماران

وی افزود: مدل بوریج بر براساس بیمه اجتماعی است و هزینه‌ها از طرف دولت و مالیات‌ها تامین می‌شود. بیمه‌ها در انگلستان، نیوزیلند، سوئد، دانمارک از این مدل استفاده می‌کنند. در مدل بیسمارک نیز بیمه‌ها به شکل خصوصی بوده و از این طریق خدمات پوشش داده می‌شوند، کشور‌هایی مانند ژاپن، فرانسه و کره جنوبی چنین سیستمی دارند. شکل دیگر مدل بیمه‌های ملی دولتی است که ترکیبی از دو مدل قبلی است، بیمه در کشور کانادا است.

سوری بیان کرد: در مدل آخر نیز خدمات برای افراد متمول از جیب و برای فقرا از طریق خیریه‌ها و دولت پوشش داده می‌شود. اما خدمات اولیه بهداشتی مانند واکسیناسیون عمومی رایگان است. اغلب کشور‌های کم درآمد چنین سیستمی دارند. با این حال در کشور ما متاسفانه ملغمه‌ای از ارائه خدمات وجود دارد که موجب شده عدالت در سلامت زیر سوال برود.

نقش بیمه‌ها بر تصمیمات بهداشتی ودرمانی

از ۸۵ میلیون نفر جمعیت ایران، تقریبا بیش از نیمی آنها تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی بوده و بیش از یک سوم آنها تحت پوشش بیمه سلامت هستند، علاوه بر این نظامیان کشور و خانواده‌های آنها تحت پوشش بیمه نیرو‌های مسلح قرار دارند. این بدین معنی است که اکثریت مردم نباید به لحاظ اقتصادی در امور درمانی دچار مشکل باشند و از سوی دیگر بتوانند در صورت بیماری بتوانند برای بیماری خود چاره اندیشی کرده و تصمیمات درستی اتخاذ کنند.

سوری در رابطه با نقش بیمه‌های درمانی در رابطه با تصمیم‌گیری‌های بهداشتی و درمانی اظهار کرد: اثر بیمه‌ها بر اتخاذ تصمیم افراد برای انتخاب رویکرد‌های بهداشتی درمانی می‌تواند قابل توجه باشد. آنها می‌توانند دسترسی به خدمات را تسهیل کنند و کاهش هزینه‌ها و پرداخت از جیب شوند، خدمات پیشگیری را تشویق کرده و اگر درست کار کنند، می‌تواند بر روی رفتار‌های سلامت تاثیر گذارند.

وی همچنین در پاسخ به این موضوع که بیمه‌ها چگونه می‌توانند بر رفتار‌های اقتصادی افراد در برابر بیمه‌ها تأثیر بگذارند نیز گفت: بیمه‌ها می‌توانند موجب کاهش نگرانی مالی مردم، مراجعه به موقع و بدون نگرانی از هزینه‌ها و تشخیص زودهنگام، تخصیص بهینه منابع تغییر الگوی استفاده از خدمات، تسهیل در مواجهه با بحران‌ها و الگوی مصرف شوند.

او یادآور شد: بیمه‌ها با تسهیل و دسترسی به موقع به خدمات درمانی، تشخیص بهنگام، حمایت از گروه‌های آسیب پذیر، افزایش کیفیت خدمات درمانی و کاهش بار مالی بر خانواده‌ها موجب کاهش مرگ ناشی از بیماری‌ها شوند.

سوری با بیان اینکه مدیریت بیمه‌ها در ایران با استاندارد‌های روز صنعت بیمه در جهان فاصله بسیار دارد، گفت: سالمندی یکی از مشکلات بسیار جدی در کشور است و طی ۱۵ سال آینده، جمعیت سالمند کشور به ۲۰ درصد جمعیت کل کشور می‌رسد، هنوز مشخص نیست نظام سلامت و بیمه‌ها برای این موضوع چه برنامه‌ای دارند.

سهم درمان مردم و ضعف حمایت تأمین اجتماعی

همانگونه که گفته شد تقریبا بیش از نیمی از مردم ایران تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی هستند که عمده آنها را جمعیت کارگری تشکیل می‌دهند این بدین معنی است تعداد بسیار زیادی از مردم حق بیمه پرداخته و سهمی از آن برای درمان کنار گذاشته می‌شود، که بر اساس قانون، ۹ بیست و هفتم سهم حق بیمه پرداختی باید برای درمان اختصاص پیدا کند. آیا این گونه است؟

در سال‌های گذاشته مراکز درمانی دولتی و دانشگاهی همواره از تأخیر بیمه تأمین اجتماعی در پرداخت سهم درمان افراد تحت پوشش به این مراکز شکایت داشته‌اند این بدین معنی است که عملا پرداخت حق درمان بیمه شدگان در اولویت این سازمان نبوده است. از سوی دیگر این موضوع را نیز به ذهن متبادر می‌کند که علاوه بر برنامه‌های حمایتی عملا برنامه‌های پیشگیری نیز در بیمه‌ها اولویتی نداشته باشد. 
از سوی دیگر با توجه به تورم موجود در جامعه و افزایش هزینه‌های زندگی و کاهش قدرت خرید مردم برای نیاز‌های اولیه، این نگرانی وجود دارد که سهم سلامت از سبد مصرفی خانوار کاهش پیدا کند که در کنار ضعف برنامه‌های حمایتی سلامت، نگرانی بسیار زیادی را ایجاد می‌کند.

بیمه سلامت چه می‌کند؟

بخش دیگری از مردم نیز تحت پوشش بیمه سلامت ایران هستند که تقریبا شامل عمده کارکنان و بازنشسته‌های کشوری و دیگر افرادی است که از پوشش دیگر بیمه‌های پایه برخوردار نبوده و با پرداخت مبلغی سالیانه خود را تحت پوشش این بیمه برده‌اند تا در زمان بیماری از حمایت‌های بیمه‌ای در پرداخت هزینه‌های بیماری برخوردار باشند و به گفته سوری «موجب کاهش نگرانی مالی مردم» شوند. از سوی دیگر «بتوانند برنامه‌های پیشگیری داشته باشند» تا عملا همه هزینه‌ها افراد را کاهش داده و هم اینکه بتوانند در منابع خود صرفه‌جویی کنند.

مهدی ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در گفتگو با آنا، از راه‌اندازی معاونت پیشگیری از بیماری بیمه‌شده‌ها خبر داد و گفت: اساس بیمه‌های سلامت بر این است که باید به سلامت افراد و بیمه شده‌های خود توجه کننند به همین دلیل ما معاونت پیشگیری را برای پرداختن به پیشگیری از بیماری بیمه شده‌های خود راه اندازی کرده‌ایم.

وی بیان کرد: باید از ابتدا مسائل پیشگیری از همان دوران جنینی فرد در نظر داشته باشیم. به همین دلیل ما طرحی را به نام «هزار روز طلایی» زندگی فرد از زمانی که والدین او تصمیم به بارداری می‌گیرند تا دو سالگی بعد از تولد او تمام مسائل سلامت او مانند سلامت فزیکی، جسمی و تغدیه و شیر مادر مورد توجه قرار می‌گیرد.

ناصحی یادآور شد: بخش دیگری از برنامه‌های پیشگیری ما، پیشگیری سطح چهار است که در آن باید به جلوگیری از مداخلات پزشکی غیر ضرور که بعضا برای بسیاری از افراد آسیب جسمی و روحی و حتی مالی در پی دارد، پرداخته شود.

وی تأکید کرد: از نظر ما بیمه سلامت به عنوان بیمه پایه باید به فکر سلامت مردم بوده و به این موارد توجه کند نه اینکه صرفا بعد از بیماری هزینه‌های بیماری او را پرداخت کند.. این موارد را باید به صورت جدی با مشوق‌هایی که وجود دارد برای مردم و پزشکان ساماندهی کنیم.

انتهای پیام/

یاسر مختاری