طرح تحول در بیمه سلامت!
مدیریت منابع یا کمبود منابع؟ این سؤالی است که همواره در برابر چالش‌های مالی طرح تحول سلامت قرار می‌گیرد.
به گزارش گروه رسانه‌های دیگر خبرگزاری آنا، مدیریت منابع یا کمبود منابع؟ این سؤالی است که همواره در برابر چالش‌های مالی طرح تحول سلامت قرار می‌گیرد. شاید بر همین اساس تلاش‌های وزارت بهداشت برای انتقال بیمه سلامت به زیرمجموعه خود شکل گرفت تا بتواند بهتر دخل و خرجش را جور کند. برای مدیریت این سازمان هم مهندس طاهر موهبتی انتخاب شد؛تنها کسی که تجربه معاونت در دوران سه وزیر اخیر سلامت را در کارنامه خود دارد و پس از پیوستن سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت سکانداری این سازمان را در حالی به عهده گرفت که بدهی 9 هزار میلیارد تومانی روی دستش مانده بود.
این بدهی و کاهش بودجه 3 تا 4 درصدی بیمه سلامت برای سال پیش رو اما مدیریت منابع را از راه‌های مختلف ضروری می‌کند؛ مدیریت منابعی که سال گذشته با افزایش فرانشیز بستری کلید خورده بود. محدودیت ارائه خدمت به بیمه‌شدگان رایگان سلامت در مراکز دولتی و دانشگاهی و آزمون استحقاق‌سنجی برای تعیین تکلیف رایگان بودن یا نبودن بیمه سلامت برای بیمه‌شدگان از اقداماتی است که در دوران مدیریت موهبتی انجام شده است. حذف همپوشانی‌های بیمه‌ای و تعیین سقف برای ارائه خدمات بر اساس گاید لاین‌هایی که قرار است تدوین شود هم برنامه‌های آتی بیمه سلامت برای مدیریت منابع و ارائه خدمات در سال جاری است که بخشی از آن نظیر حذف همپوشانی‌ها آغاز شده و بخشی دیگر بر بستر گسترش الکترونیکی شدن فرآیندها در این سازمان برنامه‌هایی است که سازمان بیمه سلامت اجرایشان را برای سال جاری پیگیری می‌کند. به بیان دیگر می‌توان گفت قرار است تحولی در بیمه سلامت رخ دهد؛ تحولی که برای ادامه طرح تحول سلامت ضروری به نظر می‌رسد.
با سؤالاتی از جنس جدی‌ترین انتقادات طرح تحول، پیگیری ماجرای محقق نشده تجمیع بیمه‌ها و چالش‌های برنامه‌های بیمه سلامت برای سال جاری به سراغ مهندس طاهر موهبتی رفتیم؛گفت‌وگویی که حاصل آن را در ادامه می‌خوانید.
در حالی که تکلیف قانون برنامه پنجم توسعه تجمیع بیمه‌ها و ارائه خدمات یکسان به تمام بیمه‌شده‌ها بود اما نه تنها این محقق نشد بلکه سازمان بیمه سلامت هم سربرآورد. چه شد سازمان بیمه سلامت به این شکل و شمایل به بیمه‌های درمان اضافه شد؟
در برنامه پنجم تجمیع بیمه‌ها آمده بود اما تکلیف نبود بلکه اینگونه ذکر شده بود که به دولت اجازه داده می‌شود. در حال حاضر 21 صندوق بیمه وجود دارد که هر صندوق وابسته به یک وزارتخانه است و در نهایت انباشت منابع صورت نگرفت. از سوی دیگر اصلی‌ترین صندوق ما تأمین اجتماعی است که درباره این صندوق در قانون ابهام ایجاد شده است. به دلیل سیستم‌های کارگری و حساسیت‌هایی که روی آن بود عملاً باعث شد این اتفاق نیفتد اما به طور کلی از ادغام صندوق‌ها ما به دنبال انباشت منابع هستیم که بتوانیم خریدار واحد ایجاد کنیم چون قانون عدد بزرگ حاکم می‌شود اما من معتقدم ما الان قانون عدد بزرگ را داریم و در صندوق بیمه سلامت 40 میلیون نفر جمعیت کشور را پوشش داده‌ایم. گرچه ایده‌آل ما تجمیع بود و امیدواریم بشود و با حکم مندرج در اساس نامه همکاری شود. البته گام‌هایی هم در قانون برداشته شده است، مثل استحقاق‌سنجی. تمامی بخش‌های دولتی و غیردولتی مکلفند در هنگام دریافت خدمت از پایگاه ما استحقاق‌سنجی کنند که این خودش نزدیک کردن صندوق‌های بیمه‌ای به یکدیگر است و تا شش ماه اول باید استحقاق‌سنجی مستقر شود.
پس در برنامه ششم تکلیف تجمیع بیمه‌ها از دوش دولت برداشته شده است؟
بله، در برنامه ششم این مسئله نیامده اما چون در اساسنامه آمده قابل پیگیری است.
اما یکی از اهداف ذکر شده برای تجمیع بیمه‌ها ارائه خدمات یکنواخت به بیمه شده‌هاست و اینکه بنا به تعبیری افراد بر سر سفره‌های رنگارنگ ننشینند و هر کدام از خدماتی با سطوح و فرانشیز مختلف برخوردار نباشند. اما در حال حاضر بیمه سلامت ایرانیان از صندوق‌هایی تجمیع شده که برخی برای دریافت خدمت تنها محدود به مراجعه به مراکز دولتی شده‌اند. به نظر شما این همان تبعیض در دریافت خدمات نیست؟
در خدمات هیچ فرقی نمی‌کند، در مراجعه به کجا فرق می‌کند و کسی که بیمه رایگان است به دلیل نداشتن توان مالی بیمه شده است و وقتی به بخش خصوصی می‌رود مابه‌التفاوت بخش دولتی را خودش پرداخت می‌کند چون بیمه سلامت تعرفه بخش دولتی را در بخش خصوصی هم می‌پردازد. به طور مثال برای سه شب 3میلیون هزینه پرداخت می‌شود. نکته هم در این است که 3 میلیون هزینه 150 ماه سرانه بیمه سلامت 20 هزار تومانی که با 50 درصد یارانه محاسبه شده است و بدیهی است کسی که می‌تواند این هزینه را پرداخت کند قادر خواهد بود هزینه ماهانه 20 هزار تومان بیمه‌اش را هم بپردازد. ضمناً این قانون است که در بودجه سال 96 بود و برای سال آینده هم هست ولی در بسته خدمت هیچ تغییری نیست. حالا اگر قرار است کسی از مرکز دیگری خدمت را دریافت کند بیاید 20 هزار تومان یا 40 هزار تومان حق بیمه‌اش را بدهد و به مرکز دیگری مراجعه کند. در نهایت بسته خدمتی تغییری نمی‌کند و چه در مرکز دولتی و چه در مرکز خصوصی یکی است. فقط مرکز ارائه‌دهنده خدمت متفاوت است و فردی که توانایی پرداخت مابه‌التفاوت بخش خصوصی و دولتی را دارد، طبعاً می‌تواند سرانه 20 تا 40 هزار تومانی را پرداخت کند.
بسته خدمت شاید یکی باشد اما طبعاً کیفیت ارائه این بسته در یک بیمارستان خصوصی مجهز با یک بیمارستان دولتی و دانشگاهی یکسان نیست. شما اینطور فکر نمی‌کنید؟
در تکنیک و فنی همچنین تجهیزات، بیمارستان‌های دولتی بسیار قوی‌ترند. تنها هتلینگ بیمارستان‌های دولتی نسبت به بخش خصوصی متفاوت است که خب دریافتی بیشتری هم دارند. با فراهم شدن 24هزار تخت بیمارستانی، سطح دسترسی گسترده‌تری هم فراهم شده است. خیلی جاها قبلاً بیمارستان نبود اما حالا هست. به طور مثال مشکل ما فقط در بحث مسائل مالی نبود بیمار سراوانی ممکن بود پولش را داشته باشد اما مراکز درمانی و متخصص در آنجا نبود ولی طرح تحول آمد این کار را انجام داد.
اصلی‌ترین ایرادی که به طرح تحول وارد است و به تعبیری موجب انباشت بدهی برای شما و تأمین اجتماعی شده گام سوم طرح تحول و اصلاح کتاب ارزشگذاری نسبی تعرفه‌هاست. شما چه پاسخی به این انتقاد دارید؟
طرح تحول 11 بسته بود که 9 بسته‌اش در اختیار وزارت بهداشت بود و دو بسته‌اش در اختیار وزارت رفاه؛ اتفاقاً این دو بسته یکی تعرفه و دیگری بیمه رایگان بود. منابع هم به خاطر این دو پروژه کم آمده و متولی تعرفه وزارت بهداشت نبوده است. متولی تعرفه، شورای عالی بیمه است که وزارت رفاه در این شورا سه رأی داشت و دبیرخانه‌اش هم در وزارت رفاه بود. طبیعتاً انتظار می‌رفت اگر بیمه‌ها پولش را ندارند تعرفه‌ها را تأیید نکنند، در حالی که این تعرفه‌ها از سوی بیمه‌ها تأیید شده و بیمه‌ها این را صورتجلسه کرده‌اند بعد سازمان برنامه و بودجه آن‌را تأیید کرده و بعد به هیئت دولت رفته و با تأیید آنها ابلاغ شده است.
اما 9 بسته‌ای که در دست وزارت بهداشت بود یک نمونه‌اش کاهش فرانشیزها بوده است که محقق شد و از 38 درصد به 5 درصد و 10 درصد برای بیمه روستایی و شهری رسید.
ولی امسال افزایش داشت و از 3 و 6 درصد برای بیمه روستایی و شهری به 5 و 10 درصد رسید!
درست است اما چرا؟ به دلیل کمبود منابع! اگر منابع باز هم کاهش پیدا کند ممکن است فرانشیز بیشتر هم شود اما این به مفهوم آن نیست که اگر منابع کم است نباید سد را می‌ساختیم و به طرح ایرادی وارد نیست اگر منابعش تأمین نشده است.
هتلینگ را قوی کردیم، بازسازی و مقاوم‌سازی بیمارستان‌ها، استقرار پزشک در مناطق محروم و ایجاد 3 هزار خانه بهداشت از جمله کارهایی است که نمی‌توان به آن ایرادی وارد کرد. در گذشته 50 درصد مراکز، پزشک نداشتند.
یعنی بنا به تأکید شما انتقاداتی که امروز از سوی برخی بیمه‌ها درباره افزایش بار هزینه‌هایشان طی اجرای طرح تحول عنوان می‌شود نوعی فرافکنی است؟
حرف من این است آنچه امروز بعضی از آقایان از آن انتقاد می‌کنند خودشان تصویب کردند و همین تعرفه‌ها که در اصلاح کتاب ارزشگذاری نسبی تعرفه‌ها تغییر کرد در شورای عالی بیمه و با امضا و تأیید همین دوستان مصوب شد. در این بین یک رأی متعلق به وزارت بهداشت بود و سه رأی در حوزه وزارت رفاه. نماینده سازمان نظام پزشکی، رئیس سازمان برنامه و نماینده کمیته امداد هم در شورای عالی بیمه حضور دارند. دبیرخانه‌اش هم در وزارت رفاه است. من درصدد ارزشگذاری نیستم و نمی‌گویم کار درست یا غلطی بوده اما صحبتم این است که کسانی که امروز به افزایش هزینه‌ها انتقاد می‌کنند خودشان این تعرفه‌ها را تصویب کرده‌اند و نباید خود این دوستان علیه خودشان حرف بزنند. یا بیمه رایگان را سازمان بیمه انجام داد و باید جلویش را می‌گرفتند تا جمعیت آن زیاد نشود و زیر نظر وزارت رفاه انجام شد اما حالا نوک پیکان حمله به سمت وزارت بهداشت نشانه رفته است. هر چند من به طور کلی با حمله به هیچ کس موافق نیستم. به هر حال طرحی اجرا شد و افزایش رضایت مردم را در پی داشت و حالا منابع کم آمده، خب می‌توان آن را کوچک کرد. پس بهتر است یکدیگر را محکوم نکنیم اما اگر قرار است قضاوتی صورت گیرد باید عادلانه باشد.
پس در این بین وزارت بهداشت بازیگر اصلی نقش افزایش بار مالی با افزایش تعرفه‌ها نبوده و از بین 9 رأی یک رأی داشته، درست است؟
بسته‌های خدمتی وزارت بهداشت که بار مالی نداشته یا اگر داشته نتیجه داشته است. در حال حاضر تمام بحث‌ها حول کتاب ارزش‌های نسبی تعرفه‌هاست اما چه کسی این کتاب را تصویب کرده است؟ شورای عالی بیمه و وزارت بهداشت تنها یک نماینده در این شورا داشته و وزارت رفاه سه نماینده و اینکه آیا تصمیم نادرستی گرفته شده و اصلاح تعرفه‌ها باید انجام می‌شد یا خیر بحث دیگری است که به نظر من ممکن است این تصمیم در زمان خودش تصمیم خوبی بوده باشد به هر حال سازمان برنامه و دولت آن را تأیید کرده است. در کل طرح خوب بوده و باید کمک کرد اشکالات آن برطرف شود.
این اشکالات از نگاه شما چیست؟
به طور نمونه من می‌گویم نباید این همه بیمه شده رایگان داشته باشیم و رسانه‌ها باید برای شناسایی نیازمندان واقعی به کمک ما بیایند تا بیمه رایگان به کسانی که واقعاً حقشان است برسد.
یکی از خوبی‌های طرح تحول این است که خودش می‌خواهد خودش را اصلاح کند. ما باید بسته را کوچک کنیم.
چه راهکارهای دیگری جز کوچک کردن بسته‌های خدمت برای مدیریت منابع و ادامه طرح تحول می‌توان در نظر گرفت؟
ما اصلاً نمی‌خواهیم بسته را کوچک کنیم. ما اولویتمان این است که بیاییم بیمه رایگان همه را حذف و به افراد بیمه بی‌بضاعت محدود کنیم.
ولی آقای وزیر چند بار از کوچک شدن بسته‌های خدماتی صحبت کرده‌اند.
خیر. ما اولویتمان این نیست. این دیگر نهایتش است و اگر مجبور شویم این کار را می‌کنیم. در حال حاضر با کمیته امداد 40میلیون نفر بیمه شده رایگان داریم. اگر اینها پولشان را بدهند منابع قابل توجهی تأمین می‌شود.
یکی از بحث‌های همیشگی در حوزه بیمه وجود چند میلیون نفر، دو یا چند دفترچه‌ای و در مقابل چند میلیون نفر افراد فاقد پوشش بیمه‌ای است. طبیعتاً این همپوشانی مشکلاتی را به‌وجود می‌آورد و می‌تواند موجب اتلاف منابع شود. برای رفع این همپوشانی چه برنامه‌ای دارید؟
به دنبال حکمی که در بودجه سال 97 در مجلس شورای اسلامی تصویب شد، طرح استحقاق سنجی و حذف دفترچه‌ها در چهار استان مازندران، فارس، البرز و کرمان و شامل 105 بیمارستان‌اجرا شد. یک میلیون بیمه شده تاکنون در طرح همپوشانی حذف شده‌اند.
آخرین بررسی که در این زمینه انجام شد، همپوشانی با بیمه نیروهای مسلح بود. بیمه سلامت با این بیمه 260 هزار همپوشانی دارد که 160هزار مورد آن مربوط به سربازان است که تحت پوشش نیروهای مسلح هستند. اگرچه این برنامه در سال 97به موجب قانون اجرایی می‌شود اما در همین مدت تلاش کردیم با مراوداتی که با بیمه نیروهای مسلح داشتیم به بیمه‌شدگان اعلام نمایند نسبت به حذف این همپوشانی اقدام کنند. علاوه بر آن باید از ایجاد همپوشانی جدید خودداری کنیم. به همین منظور علاوه بر کنترل این موضوع در صدور اولیه دفترچه، در زمان تمدید آن نیز این همپوشانی کنترل خواهد شد.
همپوشانی سازمان بیمه سلامت با سازمان تأمین اجتماعی 3 میلیون و 700هزار مورد است. برای رفع این همپوشانی از دو روش استفاده می‌کنیم؛ یکی خودداری از ایجاد همپوشانی جدید و دیگری خودداری از تمدید دفترچه بیمه‌ای که دارای همپوشانی است. با تدابیری که از طریق سامانه انجام شده هم در زمان صدور دفترچه جدید و هم در زمان تمدید نسبت به رفع همپوشانی اقدام می‌کنیم.
شما معتقدید بسیاری از بیمه‌شدگان رایگان توانایی پرداخت حق بیمه خود را داشته‌اند. برای آینده چه برنامه‌ای دارید؟ آیا از این به بعد کسانی که می‌خواهند خود را بیمه کنند باید هزینه بپردازند؟
برابر قانون تمامی بخش‌های ارائه‌دهنده خدمت در حوزه سلامت اعم از دولتی، خصوصی و غیردولتی مکلف شدند در زمان ارائه خدمت از پایگاه بیمه‌شدگان سازمان بیمه سلامت ایران استحقاق‌سنجی کنند. این موضوع به مدیریت هزینه و حذف دفترچه در بیمارستان‌های دولتی کمک قابل توجهی خواهد کرد. طرح استحقاق‌سنجی در بخش بستری اجرایی می‌شود و اعلام کرده‌ایم سایر دانشگاه‌ها و ادارات بیمه سلامت استانی که تمایل داشته باشند می‌توانند این برنامه را اجرا کنند. هدف نهایی این برنامه دریافت خدمت از طریق استحقاق سنجی و پایگاه بیمه سلامت در تمام مراکز تشخیصی و درمانی خصوصی و دولتی است.
پیش‌بینی شده است اگر مشکلی در اجرای این طرح پیش نیاید، تا پایان شش ماهه اول سال 97 تمام بیمارستان‌های دولتی با همکاری وزارت بهداشت دفترچه را در بخش بستری حذف کنند. گام بعدی نیز اجرای برنامه در بخش سرپایی است. البته این موضوع مشکلات خاص خود را دارد و همکاری پزشکان را می‌طلبد.
در حال حاضر اوضاع منابع و بدهی‌های شما چگونه است؟
در نیمه دوم سال گذشته با چالش جدی منابع مالی مواجه شدیم؛ به طوری که مطالبات دانشگاه‌های علوم پزشکی با12 و داروخانه‌ها تا 10 ماه تأخیر مواجه بودند که با همت و برنامه‌ریزی دقیق و دریافتی‌های صورت گرفته، امروز بدهی دانشگاه‌ها به چهار،پنج ماه رسیده است. داروخانه‌ها در وضعیت خوبی قرار گرفته و فقط یک ماه ونیم از این سازمان مطالبه دارند. بدهی پاراکلینیک‌ها هم اکنون به مردادماه رسیده است و پنج ماه مطالبه دارند. پرداخت مطالبات در شش ماهه نخست سال گذشته 2 هزار و 480 میلیارد تومان و در شش ماهه دوم به 9 هزار و 400 میلیارد تومان افزایش یافت.
ماجرای تعیین سقف برای خدمات چیست؟
مهم‌ترین اقدام این سازمان رعایت سقف اعتبارات است. ایجاد سقف برای اعتبارات هرچند تبعات و مشکلاتی دارد، ولی باید نهادینه و اجرایی شود.
اولین بار وزیر بهداشت این موضوع را مطرح کردند و حالا هم اخبار و بخشنامه‌های آن جسته و گریخته در فضای مجازی دست به دست می‌شود. آیا این تعیین سقف تبعات ناخوشایندی بر سلامت مردم نخواهد داشت؟
طی سال‌های گذشته اعتبارات این سازمان مثلاً اگر 10 هزار میلیارد تومان بود در عمل هزینه خرید خدمات انجام شده بسیار بیشتر بود که مشکلات عدیده‌ای را فراهم ساخت.
باید توجه داشت که اگر بیشتر از بودجه سازمان هزینه کنیم، تخلف محسوب می‌شود. ما برای اینکه تکلیف خود را به درستی انجام دهیم، نیاز به گایدلاین و پروتکل درمانی داریم تا براساس آن خرید راهبردی خدمات را انجام دهیم.
با توجه به محدودیت‌هایی که وجود دارد باید خرید راهبردی رعایت شود. مسلماً اگر منابع وجود داشت با تمام مراکز و مطب‌هایی که مورد تأیید وزارت بهداشت و نظام پزشکی است، قرارداد امضا می‌کردیم ولی با توجه به شرایط موجود، باید منابع را مدیریت کنیم یعنی از چه کسی ، برای چه کسی ، با چه مشخصاتی و چه قیمتی باید خرید خدمت صورت گیرد.
برای تدوین شیوه‌نامه اجرای پروتکل‌ها لازم است. طی همفکری مدیران کل استانی با کارشناسان، انجمن‌های علمی و دانشگاه‌ها، اولویت‌ها مشخص شود تا براساس نیازهای هر استان، شیوه‌نامه اجرای پروتکل‌ها تدوین شود.
البته مدیریت هزینه به سهولت محقق نمی‌شود. برای اجرای مدیریت هزینه‌ها ابتدا با دانشگاه‌های علوم پزشکی که بزرگ‌ترین تولیدکنندگان درمان کشور هستند، هماهنگ شده و استانها نیز توجیه شدند.
منبع: جوان
انتهای پیام/
در گفتوگو با آنا مطرح شد؛
