ایران جزو 10 کشور برتر جهان در پیوند کبد

به گزارش گروه اجتماعی خبرگزاری آنا از وبدا، نخستین پیوند کبد در سال 1963 در «دنور» آمریکا توسط توماس استارزل انجام شد که بیمار پس از 20 ساعت، با وجود تلاش فراوان و مصرف ده‌ها کیسه خون فوت کرد؛ اما تلاش این جراح بزرگ در ادامه باعث شد اولین پیوند کبد موفق در سال 1967 انجام شود. سرانجام پس از کشف داروی معجزه‌آسای «سیکلوسپورین» و استفاده از آن در دهه 1980، تحولی عظیم در پیوند کبد رخ داد، به‌گونه‌ای که پیوند کبد به‌عنوان روشی عملی برای نجات جان بسیاری از مبتلایان نارسایی کبد درجهان پذیرفته شد.

باگذشت بیش از 5 دهه از اولین پیوند کبد موفق دنیا، داده‌های بین‌المللی نشان می‌دهد که سالانه به‌طور متوسط بیش از 25 هزار پیوند کبد موفق در سراسر جهان انجام می‌شود و این رقم، هرسال در حال افزایش است؛ چنانچه در سال 2015، 27 هزار و 575 پیوند کبد (با سهم 79 درصدی اهداکنندگان مرگ مغزی و 21 درصدی اهداکنندگان زنده) انجام‌شده که حاکی از افزایش 6 درصدی نسبت به 2014 است.

«پیوند کبد» ایران، از قلب شیراز تا بام منطقه

بیست‌وشش سال بعد از دستاورد تاریخی اولین پیوند کبد موفق جهان، شیراز با انجام نخستین پیوند کبد توسط تیمی به سرپرستی سید علی ملک حسینی در سال (1372/1993)، چشمان نگران بیماران نارسایی کبد نیازمند پیوند را به «بیمارستان نمازی» معطوف کرد؛ جایی که بعدها، تبدیل به قطب پیوند کبد و مهد آموزش و تربیت ده‌ها جراح کبد در سطح ملی و بین‌المللی به دست «پدر پیوند کبد ایران» شد و تحت حمایت و راهنمایی وی، کشور شاهد رویش 8 مرکز دیگر پیوند کبد در تعدادی از شهرها شامل تهران، مشهد، کرمان، اصفهان، اهواز، تبریز و رشت همراه با توسعه قابلیت‌های علمی، مهارتی و تجهیزاتی پیوند کبد در هر یک از این مراکز شد.

اکنون ایرانیان مفتخرند که پس از 25 سال تلاش بی‌وقفه پزشکان متخصص و جراحان و به مدد دانش ارتقاءیافته پیوند کبد و درآمیختگی آن بافرهنگ غنی اهدای عضو، کشورشان که در حلقه 10 کشور برتر این دانش و تخصص پیشرفته پزشکی قرارگرفته، در «پیوند کبد از بیماران مرگ مغزی» بر بام منطقه ایستاده است.

نتایج نخستین مطالعه درباره دو دهه پیوند کبد در ایران

سید علی ملک حسینی، استاد دانشگاه علوم پزشکی شیراز، رضا ملک‌زاده، رئیس پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران، علی جعفریان، جراح و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیژن اقتصاد، متخصص پیوند اعضا از دانشگاه کلیولند آمریکا و 20 تن از همکارانشان در تیم‌های پیوند کبد ایران، با اتکا به داده‌هایی که با همکاری مراکز مجری برنامه پیوند کبد و پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد علوم پزشکی تهران جمع‌آوری‌شده، مطالعه‌ای انجام داده‌اند که برای نخستین بار، جزئیات کاملی از موفقیت‌های ایران در مراکز پیوند کبد را شرح داده و اطلاعاتی درباره وضعیت پیوند کبد از اهداکنندگان زنده و مرگ مغزی در مراکز فعال، سنین دریافت‌کنندگان کبد پیوندی، علت بیماری گیرندگان، نتایج پیوند، شانس بقای بیماران دریافت‌کننده کبد پیوندی و ... ارائه کرده و به شناسایی مناطقی از کشور می‌پردازد که با کمبود اهدای کبد مواجه بوده و نیازمند تلاش‌های اجتماعی نهادهای دولتی و مدنی برای افزایش خدمات پیوند کبد به بیماران نیازمند هستند.

انجام بیش از 6 هزار پیوند کبد با ثبت یک رکورد بی‌سابقه

رضا ملک‌زاده، از نویسندگان مطالعه «وضعیت پیوند کبد در ایران» با تشریح نتایج این مطالعه، به تعداد پیوندهای انجام‌شده در کشور اشاره کرد و گفت: 6 هزار و 301 پیوند کبد طی 25 سال گذشته (1372- 1397) در ایران انجام‌شده که 5 هزار و 819 پیوند کبد از بیماران مرگ مغزی و 482 پیوند کبد نیز مربوط به اهداکنندگان زنده (صرفاً بستگان فرد گیرنده) بوده است.

رئیس انجمن گوارش و کبد، این میزان اهدای کبد از بیماران مرگ مغزی در ایران را یک رکورد شگفت‌انگیز، بی‌نظیر و قابل‌تقدیر توصیف کرد.

تعداد پیوند کبد بالغین و کودکان در ایران

وی افزود: از مجموع پیوند کبد انجام‌شده در ایران، 5 هزار و 166 مورد مربوط به بالغین و یک هزار و 135 مورد مربوط به کودکان بوده است.

سهم 9 مرکز فعال ایران در پیوند کبد

رئیس پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران، سپس به تعداد پیوند کبد انجام‌شده به تفکیک 9 مرکز فعال کشور اشاره کرد و گفت: سهم شیراز با بیش از دو دهه سابقه فعالیت، 4871 پیوند، مرکز اول تهران- بیمارستان امام خمینی 850 پیوند، مرکز دوم تهران - بیمارستان طالقانی 160 پیوند، مشهد 261 پیوند، کرمان 62 پیوند، اصفهان 70 پیوند، اهواز 11 پیوند، رشت 10 پیوند و تبریز 6 پیوند بوده و البته درصد موفقیت هر یک از این مراکز در پیوند کبد کودکان و بزرگ‌سالان متفاوت است.

شیراز، قلب تپنده «پیوند کبد اهداکنندگان زنده» در ایران

ملک‌زاده با تأکید بر این‌که کبد قابل پیوند افراد زنده، صرفاً از بستگان درجه اول فرد بیمار دریافت می‌شود، افزود: طی دو دهه گذشته، از بین 9 مرکز فعال کشور، فقط مرکز پیوند اعضای شیراز، پیوند کبد از اهداکنندگان زنده که جراحی بسیار دشوار و پیشرفته‌ای است، داشته و شمار آن به 482 مورد می‌رسد و باقی مراکز، پیوند کبد از اهداکننده زنده نداشته‌اند.

 شیراز بر بام «پیوند کبد از بیماران مرگ مغزی» جهان

 سال 1396 را باید سال جهشی دوباره برای قطب پیوند کبد ایران دانست. سالی که شیراز، رکورد جهانی «مرکز پیوند عضو پیتسبورگ» آمریکا را در پیوند کبد از بیماران مرگ مغزی شکست و بر بام جهان ایستاد.

علی ملک حسینی در تشریح این رکوردشکنی شیراز گفت: مرکز پیوند اعضای شیراز به‌عنوان قدیمی‌ترین و بزرگ‌ترین مرکز پیوند عضو در ایران با انجام 638 پیوند کبد در سال گذشته، رکورد 561 پیوند کبد سالانه جهان که متعلق به مرکز پیوند پیتسبورگ آمریکا بود را شکست.

به گفته پدر پیوند کبد ایران، مرکز پیوند اعضای شیراز، همچنین موفقیت‌های بسیاری در پیوند کلیه و سایر اعضا نیز داشته است. به‌عنوان‌مثال، تاکنون 4469 پیوند کلیه، 154 پیوند کلیه – پانکراس، 64 پیوند پانکراس، 33 پیوند روده و 21 پیوند هم‌زمان چند عضو در ناحیه شکم داشته است.

گروه سنی که بیشترین پیوند کبد در ایران را داشته‌اند

یکی از مهم‌ترین پرسش‌هایی که در مورد تمام بیماری‌ها، پراهمیت جلوه می‌کند، گروه‌های سنی درگیر آن بیماری است. ملک‌زاده، رئیس پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران درباره سن گیرندگان کبد پیوندی در 9 مرکز فعال ایران نیز گفت: نتایج مطالعه ما نشان می‌دهد طی دو و نیم دهه گذشته، گروه سنی 46 تا 55 سال بیشترین پیوند کبد را با سهم حدود 20 درصدی داشته‌اند و سپس، افراد سنین 36 تا 45 سال، 26 تا 35 سال، کمتر از 12 سال، 56 تا 65 سال، 19 تا 25 سال، 12 تا 18 سال، و بالای 65 سال قرار دارند.

رکورد بی‌نظیر ایران در شانس بقای 20 ساله دریافت‌کنندگان کبد پیوندی

استاد ممتاز دانشگاه علوم پزشکی تهران شانس بقای یک، 5 و 10 ساله بالغین دریافت‌کننده کبد پیوندی را به ترتیب 85 درصد، 77 درصد و 71 درصد و بقای یک، پنج و 10 ساله را برای اطفال دریافت‌کننده کبد، 76 درصد، 67 درصد و 56 درصد اعلام کرد و گفت: به‌طورکلی، طی یک دوره 20 ساله، 77.4 درصد بیماران پیوند شده به حیات خود ادامه داده‌اند که این رکوردی بی‌نظیر برای انجام پیوند کبد طی دوره بیست‌ساله در دنیا محسوب می‌شود.

بیشترین علل پیوند کبد با استناد به نتایج 9 مرکز فعال در ایران

نویسنده مطالعه «پیوند کبد در ایران» با استناد به نتایج این مطالعه در خصوص شاخص‌ترین علل پیوند کبد انجام‌شده در بین بزرگ‌سالان و کودکان در 9 مرکز فعال کشور گفت: هپاتیت بی، کریپتوژنیک (بیماری با بیشترین علت کبد چرب)، التهاب مجاری صفراوی، هپاتیت اتوایمیون، هپاتیت سی، کارسینوم سلول‌های کبدی، بیماری ویلسون (نوعی اختلال ارثی در متابولیسم)، کلیگلر نجار (فقدان آنزیم‌های لازم برای ترشح صفرا از کبد)، هپاتیت ناشی از کبد چرب غیرالکلی و سیروز اولیه صفراوی مهم‌ترین عوامل بروز نارسایی کبد و درنهایت پیوند کبد بزرگ‌سالان در شش مرکز مجری برنامه پیوند کبد بوده است.

وی از انسداد صفراوی، بیماری ویلسون، کلستاز داخل کبدی ارثی، کریپتوژنیک (بیماری با بیشترین علت کبد چرب)، تیروزینمیا (ناهنجاری متابولیک مادرزادی)، هپاتیت اتوایمیون، کلیگلر نجار (فقدان آنزیم‌های لازم برای ترشح صفرا از کبد)، هیپرکلسترولمی (بالا بودن چربی خون)، هپاتیت نوزادی، التهاب مجاری صفراوی به‌عنوان مهم‌ترین عوامل پیوند کبد کودکان در مراکز پیوند کبد ایران نام برد.

مهم‌ترین علل نارسایی کبد در ایران

 ملک‌زاده اما، مهم‌ترین علل نارسایی کبد و مرگ زودرس ناشی از آن را هپاتیت بی و سی دانست و گفت: در حال حاضر یک‌میلیون و 500 هزار نفر در ایران ناقل هپاتیت بی و 300 هزار نفر ناقل هپاتیت سی هستند.

فوق تخصص بیماری‌های گوارش و کبد، سیروز کبدی را یکی از مهم‌ترین آثار و عوارض ابتلا به هپاتیت بی، هپاتیت سی و کبد چرب غیرالکلی در صورت عدم درمان برشمرد و گفت: متأسفانه سهم سیروز کبدی ناشی از کبد چرب غیرالکلی که عمدتاً به دلیل پرخوری، بی‌تحرکی و چاقی در ایران رخ می‌دهد، رو به افزایش است.

سهم عوامل تشخیصی در افزایش پیوند کبد ناشی از هپاتیت‌های ویروسی

فوق تخصص بیماری‌های گوارش و کبد، به نکته مهمی درزمینهٔ وقوع نارسایی کبد حاصل از هپاتیت‌های ویروسی اشاره کرد و گفت: تعداد قابل‌توجهی از پیوند کبد انجام‌شده در ایران به علت نارسایی کبدی ناشی از هپاتیت‌ها بوده است که متأسفانه به علل «تشخیص دیر و درمان دیرهنگام» یا «تشخیص زود اما درمان دیرهنگام ناشی از مشکلات محل سکونت و عدم امکان دسترسی به مراکز خدمات تخصصی پیوند کبد» بروز کرده است؛ هرچند که تأثیر تاخیرات بالقوه دریافتن کبد قابل پیوند از سوی اهداکنندگان که ناشی از شرایط دشوار این نوع پیوند است را نمی‌توان در تعلل بیماران برای اقدامات پیوند نادیده گرفت.

مرگ زودرس بیش از نیمی از مبتلایان بیماری‌های مزمن کبدی در کشور

به گفته رئیس انجمن گوارش و کبد ایران، بیماری‌های مزمن کبدی جزو عوامل مهم مرگ‌های زودرس در ایران است؛ به‌طوری‌که 64 درصد افرادی که براثر این بیماری‌ها در کشور فوت می‌کنند، کمتر از 70 سال دارند و ۲۲ درصد آن‌ها زیر ۵۰ سال هستند و دچار مرگ خیلی زودرس می‌شوند!

مرگ 5400 ایرانی براثر بیماری‌های مزمن کبد طی سال گذشته

وی به تازه‌ترین آمار مرگ‌های ناشی از نارسایی کبد هر دو جنس در ایران طی سال 96 اشاره کرد و گفت: در سال گذشته، 5 هزار و 400 نفر در کشور، براثر بیماری‌های مزمن کبدی جان خود را از دست دادند که از این مجموع، 4 هزار شامل 3 هزار فرد (56 درصد) زیر 70 سال و 1000 فرد (19 درصد) زیر 50 سال بوده و دچار مرگ زودرس و خیلی زودرس شدند.

کبد ایرانی‌ها با چاقی و بی‌تحرکی چرب‌تر شده است

ملک‌زاده، با هشدار نسبت به روند شیوع چاقی در ایران، آن را یک عامل خطر مهم برای بروز کبد چرب دانست و گفت: متأسفانه سهم کبد چرب در بروز ابتلا به نارسایی‌های مزمن کبدی در ایران در حال افزایش است و به جرأت می‌توان گفت کاهش پرخوری و افزایش تحرک، دو نیاز بسیار ضروری برای سلامت کبد ایرانیان است.

اهمیت کنترل اضافه‌وزن به حدی است که به گفته ملک‌زاده، آسیبی که چاقی به کبد می‌زند بیشتر از آسیب هپاتیت سی به کبد است، تا آنجا که بخشی از درمان مبتلایان بیماری‌های مزمن کبدی، داروست و بخش دیگر، درمان چاقی در افراد دارای اضافه‌وزن است.

نگاهی به گام‌های بلند ایران در پیشگیری از مرگ‌های زودرس کبدی با کنترل، درمان و پیوند

بر اساس گزارش پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد علوم پزشکی تهران، اگرچه مرگ‌های زودرس ناشی از نارسایی کبد، یکی از دغدغه‌های مهم نظام سلامت ایران است اما موفقیت‌های فوق‌العاده، هم در پیشگیری و کنترل هپاتیت‌های ویروسی عامل بیماری و هم دستاوردهای قابل‌رقابت با کشورهای پیشرفته درزمینهٔ پیوند کبد، کشور را جزو پیشتازان قرار داده است.

ایران در حوزه پیشگیری، در گام نخست به سراغ ریشه‌کنی هپاتیت بی رفت و با چهار روش واکسیناسیون نوزادان، واکسیناسیون نوجوانان و بالغین واکسینه نشده، پیشگیری از انتقال هپاتیت بی از مادران مبتلابه نوزادان و درمان مؤثر تمام ناقلان هپاتیت بی شناسایی‌شده که بیماری فعال دارند؛ همه تلاش خود را برای کنترل این بیماری به کار گرفت و به اهداف تعیین‌شده نظام سلامت و سازمان بهداشت جهانی نزدیک و نزدیک‌تر شد.

در گام بعدی، ایران طی یک موفقیت بسیار بزرگ، با تولید داروهای خوراکی موثرعلیه هپاتیت سی، به درمان قطعی، کامل، آسان و ارزان این بیماری رسید و هزاران بیمار را از خطر نارسایی کبد، انجام عمل پیوند کبد و حتی مرگ زودرس ناشی از آن با کمترین هزینه ممکن در قیاس با هزینه‌های سرسام‌آور جهانی، رهایی بخشید و در کنار این اتفاق مهم، اقداماتی را برای گروه‌های پرخطر ازجمله معتادان تزریقی، زندانیان و مبتلایان اچ آی وی، جهت کنترل هپاتیت سی و معرفی مبتلایان به مراکز بهداشتی برای دریافت خدمات درمانی رایگان، آغاز کرد.

امیدواری ایران برای ریشه‌کنی هپاتیت بی و سی تا 15 سال آینده

این گام‌ها که از غول هپاتیت سی، یک بیماری قابل‌درمان آسان ساخت، به گفته ملک‌زاده، معاون وزیر بهداشت تا جایی اهمیت داشتند که اکنون ایران را به ریشه‌کنی هپاتیت بی و سی به‌عنوان دو عامل بسیار مؤثر نارسایی کبد، طی یک برنامه 15 ساله بسیار امیدوار کرده است.

اقدام دیگر ایران به نجات مبتلایان نارسایی حاد کبدی (Acute liver failure) معطوف بود که دارای شانس بقای کمتر از 20 درصد در صورت عدم پیوند کبد بودند. اقدامی که در ابتدا دشوارهای فراوانی به همراه داشت.

علی ملک حسینی، پدر پیوند کبد ایران از رنج‌های پیوند کبد در کشور گفت و از ناآگاهی عمومی شدید و رنج‌آور در مورد مرگ مغزی و امکان اهدای عضو این بیماران حتی در بین افراد تحصیل‌کرده، نبود فتوای مذهبی راهگشا برای پیوند عضو بیماران مرگ مغزی، فقدان قانون اهدای عضو، کمبودهای مالی ناشی از جنگ ویرانگر تحمیلی، ناکافی بودن تخت‌ها و تجهیزات بیمارستانی، کمبود پرستاران، متخصصان و جراحان و نیز کارکنان آموزش‌دیده برای پشتیبانی نظام‌مند از فرایند اهدای عضو و ... به‌عنوان مجموع شرایط ایران قبل از جهش فوق‌العاده در پیوند کبد نام برد.

اما به گفته پدر پیوند کبد ایران، این رنج‌ها دیری نپایید؛ سال 1368، با صدور فتوای راهگشای امام خمینی (ره) در خصوص امکان اهدای عضو بیماران مرگ مغزی که دکتر ایرج فاضل نقش بسیار مؤثری در پیگیری تا مرحله صدور آن داشت و در ادامه با تصویب قانون اهدای عضو بیماران مرگ مغزی در مجلس، گام بلند ایران برای نجات بیماران نیازمند پیوند برداشته شد و این کشور، با آموزش مردم و به‌کارگیری کارکنان آموزش‌دیده برای شناسایی بیماران توانست به مسیر موفقیت‌های خود ادامه دهد.

افزایش شمار واحدهای شناسایی بیماران مرگ مغزی به 53 واحد و ثبت رکورد بی‌نظیر در اهدای کبد

 معاون وزیر بهداشت نیز در ادامه تشریح دستاوردهای ایران برای اوج‌گیری «پیوند کبد» گفت: ما اکنون شاهد افزایش قابل‌توجه مراکز شناسایی بیماران مرگ مغزی به 53 واحد هستیم و این تلاش سبب شده که 90 درصد پیوند کبد در کشور با اهدای بیماران مرگ مغزی صورت گیرد و 700 مورد اهدای کبد سالانه بیماران مرگ مغزی را شاهد باشیم که این‌یک رکورد بی‌نظیر در جهان است. افزایش دسترسی به اهداکنندگان متوفی کبد، همچنین دستیابی به اهداکنندگان متوفی کلیه برای بیماران نیازمند و درنهایت کاهش فشار ناشی از شرایط بر اطرافیان زنده فرد بیمار برای پیوند کلیه را به دنبال داشته است.

ایجاد نظام ثبت بیماران نیازمند پیوند کبد

ایجاد نظام ثبت بیماران نیازمند پیوند کبد، اقدام دیگر ایران بوده است که به گفته رئیس انجمن گوارش و کبد ایران، کمک مؤثری به سازمان‌دهی بهتر توزیع کبد پیوندی بر اساس نیاز مناطق مختلف کشور کرده است.

افزایش شانس بقا و کیفیت زندگی دریافت‌کنندگان کبد پیوندی

همچنین به گفته ملک حسینی، علیرغم مشکلات درزمینهٔ بقای کم بیماران در سال‌های  اولیه فعالیت مراکز پیوند کبد کشور، اکنون کیفیت زندگی و بقای بیمارانی که کبد پیوندی دریافت کرده‌اند، با پیشرفت‌های حاصله در تکنیک‌های جراحی و داروهای باکیفیت‌تر تقویت‌کننده سیستم ایمنی برای پیشگیری از رد پیوند، افزایش‌یافته و پیوند کبد موفق و دارای شانس بقای بالای بیماران نیازمند این نوع درمان در ایران، در حال افزایش است.

افزایش دسترسی تمام بیماران نیازمند به خدمات پیوند کبد

ملک‌زاده، معاون وزیر بهداشت نیز معتقد است درحالی‌که اکنون تقریباً 95 درصد جمعیت ایران شامل کشاورزان، کارگران، کارمندان دولت و سایر اقشار جامعه، تحت پوشش بیمه‌های درمانی قرار دارند، نظام سلامت ایران موجب کاهش اختلاف در میزان دسترسی بیماران طبقات مختلف اجتماعی و اقتصادی در دسترسی به خدمات پیوند کبد شده است.

 وی گفت: وزارت بهداشت همچنین تلاش گسترده‌ای را برای پوشش صددرصدی هزینه بستری بیماران مرگ مغزی اهداکننده عضو و نیز پوشش کامل بیمه‌ای و حمایت‌های مالی و تجهیزاتی بسیار مناسب از صدها بیمار نیازمند پیوند کبد انجام داده است.

معاون وزیر بهداشت، در همین زمینه به تأسیس بزرگ‌ترین بیمارستان خیریه فوق تخصصی پیوند اعضای خاورمیانه اشاره کرد و گفت: انگیزه‌های عالی برای نجات جان بیماران نیازمند پیوند کبد در ایران سبب تأسیس بیمارستان خیریه فوق تخصصی پیوند اعضا «بوعلی سینا» واقع در صدرای شیراز به‌عنوان بزرگ‌ترین بیمارستان پیوند اعضای خاورمیانه شد؛ به‌طوری‌که تمام پیوندهای شیراز هم‌اکنون در این بیمارستان انجام می‌شود که 90 درصد هزینه‌های ساخت آن را خیرین و بیماران بهبودیافته پس از پیوند کبد، پرداخت کرده‌اند.

کاهش هزینه سفرهای طولانی‌مدت برای پیوند کبد

رئیس انجمن گوارش و کبد ایران، خاطرنشان کرد: از سویی دیگر، افزایش تعداد برنامه‌های پیوند کبد و توسعه آن در مناطق مختلف ایران، کاهش نیاز به سفرهای طولانی‌مدت برای پیوند کبد و مراقبت‌های پزشکی پس‌ازآن را به همراه داشته است.

 پیشرفت‌های بین‌المللی ایران در خدمات پیوند کبد

 ملک‌زاده، پیشرفت‌های ایران در پیوند کبد را منحصر به خدمات ملی ندانست و تأکید کرد: مرکز پیوند اعضای شیراز، خدمات پیوند کبد را به خارج از مرزها ازجمله کشورهای منطقه و آسیا: عراق، سوریه، لبنان، تاجیکستان، افغانستان، پاکستان، آذربایجان و ... نیز توسعه داده و ضمن انجام عمل‌های پیوند کبد بیماران، آموزش جراحان و کارکنان، در تأسیس مراکز پیوند کبد این کشورها نقش بسیار مؤثری ایفا کرده است.

انتهای پیام/4087