مدیریت سلامت مردم: مبتنی بر شواهد علمی یا با آزمون و خطا
حمید سوری، اپیدمیولوژیست و استاد تمام دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در گفت‌وگو با خبرنگار سلامت آنا، با بیان اینکه از واژه‌های پرتکرار رئیس جمهور تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد علمی بومی بود، گفت: تا کنون تقریبا هیچ کدام از تصمیمات اعضای هیئت دولت چهاردهم، مستندات علمی بومی را پیوست تصمیم‌گیری‌های بسیار مهم خود نکرده‌اند و بنظر می‌رسد. همان نگاه و تصمیمات فردی که عمدتا بر پایه تجربیات خام یا حداکثر نظر جمعی منتخب و همراه از کارشناسان شکل می‌گیرد اساس تصمیم گیری‌ها است. این امر در وزارت بهداشت هم وجود داشته و همچنان ادامه دارد.
وی افزود: حدود نیم قرن است که وزرای مختلف بهداشت از رشته‌های مختلف، جناح‌های متفاوت سیاسی و با شعارهای متنوع بر سر کار می‌آیند و با آزمون و خطا طرح های نو در می‌اندازند و تقریبا بی نتیجه صندلی وزارت را به فرد دیگری می‌سپارند ولی همچنان سلامت کشور، بیمار است و مردم برای کوچکترین مشکل و بیماری ممکن است تمام داشته های مالی خود و حتی جان خود را از دست بدهند. هنوز در بسیاری موارد نارضایتی مردم از سیستم بهداشت و درمان موج می‌زند و کشمکش بخش خصوصی و بخش دولتی, زیر میزی گرفتن‌ها و استفاده کردن یا نکردن و پوشش بیمه، سوالات مهمی در ذهن مردم است. گاه برای دریافت کوچکترین خدمات درمانی مجبورند تا چند هزار کیلومتر راه طی کنند تا به مرکز کشور یا برخی مراکز استانها که خدمات در آنها متمرکزتر هستند برسند. بسیاری مجبورند شبها در پیاده رو خیابانها، پشت در بیمارستان ها، و پارک ها بخوابند و یا سرگردان خانه و کاشانه به دنبال نجات اعضای خانواده خود باشند.
سوری افزود: در قبل انقلاب، تلاش‌هایی برای اصلاح سلامت در برخی نقاط کشور مانند آذربایجان غربی یا فارس آغاز شد که تا حدی پایه‌هایی را بنا گذاشت. با شروع انقلاب اسلامی عده‌ای طرح ملی سلامت را مطرح کردند که با هجمه‌های سیاسی و اتهامات مختلف دست برداشتند. سازمان‌های مختلف برای با توجه به بودجه و بضاعت خود، هر کدام خدمات بهداشتی درمانی برای کارکنان راه اندازی کردند و انواع و اقسام خدمات با کمیت و کیفیت متفاوت آغاز به کار کردند.
وی با اشاره به موفقیت شبکه‌های بهداشتی درمانی در تاریخ نظام سلامت ایران، اظهار کرد: این شبکه‌ها به دنبال نشست سازمان جهانی بهداشت در آلماتی قزاقستان و طرح خدمات بهداشتی اولیه شکل گرفته بود در کشور شکل گرفت و خانه‌های بهداشت و مراکز بهداشتی روستایی و شهری به سرعت گسترش یافت و دستاوردهای شگرفی نیز بر سلامت مردم به ویژه روستاییان گذاشت. به ویژه در زمان جنگ این شبکه و کارکنان آن مانند بهورزان و بهداشتکاران، توانستند شاخص‌های سلامت را در کشور ارتقا دهند.
این استاد دانشگاه ادامه داد: پس از چهار دهه هنوز این اقدام یعنی راه‌اندازی شبکه‌ها را می‌توان مهمترین دستاورد نظام سلامت و وزارت بهداشت از بدو تاسیس آن تاکنون بر شمرد. افزایش و تسهیل دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی اولیه، تاکید بر‌پیشگیری و آموزش، افزایش یکپارچگی خدمات از مهمترین مزایای این طرح بود اما به مرور زمان این تلاش به دلایل مختلف از جمله عدم باور لازم مسئولان بعدی وزارت بهداشت، لوکس‌گرایی در خدمات، و تعارض منافع، شبکه نحیف و نحیف‌تر شده و کمکم کارآیی آن ضعیف شد. نظام ارجاع کامل نشد و عدم به روز رسانی این نظام متناسب با نیاز روز، نقش آن را کمرنگ کرد.
ادغام دانشگاه‌های علوم پزشکی و همچنان آزمون و خطا
وی بیان کرد: ادغام دانشگاه‌های علوم پزشکی در وزارت بهداری و تغییر نام آن به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی آزمون دیگری بود که رقم خورد. مهاجرت بالای پزشکان و برخی دیگر از کارکنان بهداشت و درمان، موجب شده بود که متولیان وقت مجبور شوند کمبود نیروی انسانی را از کشورهایی چون هندوستان، بنگلادش، پاکستان و برخی دیگر کشورها تامین کنند. خیل عظیمی از این افراد که زبان فارسی هم نمی دانستند در اقصا نقاط کشور به کار گمارده شدند و نتایج عمدتا خوب و گاه توام با مشکلاتی را برای سلامت مردم ایجاد کرد.
سوری تأکید کرد: ادغام آموزش پزشکی و پیراپزشکی در وزارت بهداشت، شاید در آن زمان بهترین گزینه برای افزایش سریع نیروی انسانی موردنیاز در این بخش و جایگزینی با پزشکان استیجاری خارجی بود و مزایای دیگری چون تقویت مهارت‌های بالینی و استفاده بی واسطه از اغلب امکانات بالینی کشور را مهیا کرد. اگرچه هیچ مطالعه مبسوط نظری در این کار انجام نشد و ایران اولین کشوری شد که چنین طرح را در انداخت. ادامه این ادغام حتی تا به امروز علیرغم نقدها و چالش‌های فراوان همینطور عدم شفافیت در ارزیابی طرح، صرفا به واسطه اصرار و مقاومت در برابر تغییر برخی بنیانگذاران بانفوذ آن نمونه دیگری از آزمون و خطا و تداوم شرایطی نامتعارف در این خدمات در کشور ماست.{$sepehr_key_2691}
سوری با اشاره به طرح تحول سلامت در دولت یازدهم و دوازدهم نیز گفت: از نمونه‌های دیگر این طرح‌ها که گویی هر وزیر یا دولتی سر کار می‌آید موظف شده کار نیمه تمام دیگران را رها کند و سراغ طرح نو دیگری برود، طرح تحول سلامت بود.این طرح که ناپخته و صرفا با کپی برداری ناقص و بدون بومی سازی آغاز شد، منابع مالی عظیمی را حیف کرد و به غیز از تاثیری موقت در کاهش پرادخت از جیب خدمت گیرندگان، مشکلات متعددی را برای نظام سلامت و مردم ایجاد کرد که هنوز هم ادامه دارد.
وی ادامه داد: عدم تامین پایدار منابع مالی، کمبود نیروی انسانی در بسیاری از بیمارستان‌ها و مراکز بهداشتی، فقدان عدالت در خدمات سلامت و عدم پوشش کامل مناطق محروم، پایین بودن کیفیت خدمات، افزایش مطالبات القایی و فشار بر سیستم بهداشت و درمان به دلیل تأمین رایگان خدمات و افزایش مراجعات، مدیریت ناکارآمد طرح و از همه مهمتر عدم توجه کافی به پیشگیری و تمرکز بر درمان از مشکلات اساسی طرح تحول سلامت بود.
پایین بودن کیفیت خدمات، افزایش مطالبات القایی و فشار بر سیستم بهداشت و درمان به دلیل تأمین رایگان خدمات و افزایش مراجعات، مدیریت ناکارآمد طرح و از همه مهمتر عدم توجه کافی به پیشگیری و تمرکز بر درمان از مشکلات اساسی طرح تحول سلامت بود.
این استاد دانشگاه یادآور شد: متاسفانه هنوز هیچ ارزشیابی بیرونی مدونی از این طرح انجام نشده و این خطای مدیریتی در هدر دادن منابع کشور، تحلیل و مقصران احتمالی مشخص نشده یا مجازات نشده‌اند.
تحقیقات هزینه‌بر و بدون نیازسنجی
سوری با بیان اینکه طرح دیگری که بیشتر وارداتی می‌نمود «تحقیقات مشارکتی مبتنی بر جمعیت بود» که توسط معاونت وقت تحقیقات و فناوری وزارت وقت بهداشت کلید خورد، گفت: جلسات متعدد، صرف هزینه‌ها و بودجه‌های اختصاصی و هدایت منابع به سوی این طرح، آزمون و خطایی دیگر بود. گرچه مزایای بسیار مانند افزایش مشارکت جامعه، خارج کردن پژوهش از انحصار مراکز دانشگاهی. افزایش توانمندی‌ها، مشارکت اجتماعی و تاکید بر مشکلات شناسایی شده و نیازهای واقعی جامعه را می‌توان مترتب بر این رویکرد دانست اما چالش‌هایی نیز در اجرای آن وجود داشت و با تغییر معاونت مربوطه این طرح متوقف و به فراموشی سپرده شد.
وی بیان کرد: رویکرد تحقیقاتی دیگری که با نگاهی شخصی و نه نیازسنجی علمی شکل گرفت، توسعه مطالعات همگروهی یا کوهورت بود که به مطالعه گروهی از افراد در طول زمان اشاره دارد. تب مطالعات کوهورت در کشور چنان بالا گرفت که گویی اولویت دیگری در کشور و در حوزه سلامت وجود ندارد. تخصیص مقادیر هنگفتی از منابع، دیگر یک دستور اجتناب ناپذیر بود. همچون سایر طرح‌های توام با آزمون و خطا، این طرح هم بدون مزایا نبود و مدافعان آن با تکیه بر این مزایا از مطرح کردن اشکالات آن طفره می‌رفتند. از اولین مطالعه جامع کوهورت که با نام مطالعه فرامینگهام در امریکا وجود داشت بیش از ۷۰ سال می‌گذشت و افزایش کمی تعداد این گونه مطالعات آن طور که در کشور ما شکل گرفت در کمتر کشوری دیده می‌شود. مهمترین برونداد این مطالعات افزایش به دست آوردن داده‌های غنی و گسترده و مقالات منتشر شده بر گرفته از آنها بود که بسیاری مجلات علمی بین‌المللی علاقمند به چاپ آن بودند. رشد تولید مقاله تا مدتی نقل محافل مربوطه بود. اما اشکالات این طرح نیز کم نبود. هزینه بالا و زمان‌بر بودن آن، از دست رفتن پیگیری در بسیاری از این مطالعات و هدر رفتن منابع، این طرح را نیز دچار همان سرنوشت تحقیقات مشارکتی مبتنی بر جمعیت کرد. با تغییر معاون تحقیقات و فناوری وقت، خورشید این طرح نیز به افول رسید و اغلب آنها متوقف یا دچار مشکلات اساسی شدند.
رشد قارچ‌گونه مراکز تحقیقاتی پزشکی
سوری در ادامه با اشاره به توسعه انبوه مراکز و موسسات تحقیقاتی در حوزه علوم پزشکی گفت: توسعه این مراکز دیگر طرح های وزارت بهداشت بوده است. رشد قارچ گونه این مراکز در مدت زمانی کوتاه، تعداد این مراکز را به حدود ۸۰۰ مرکز رسانید. باز هم نیاز سنجی و مطالعه نظری کافی برای این منظور انجام نشد و اراده فردی برخی مدیران با نفوذ موجب شد نگاه دانشگاه ها بیش از آموزش و خدمات سلامت متوجه این مراکز تحقیقاتی شود. هر کس فراخور نفوذ خود بودجه ای را دریافت کرد. برخی مستقل یعنی دارای ردیف بودجه و چارت سازمانی و برخی دیگر غیر مستقل شدند.
این مراکز تحقیقاتی که عمدتا کیفیت و کمیت عملکردشان قائم به فرد بود قلمروهایی را برای افراد و اعضای هیئت علمی ایجاد کرد که هنوز هم ادامه دارد. از مزایای این افزایش انبوه مراکز تحقیقاتی می توان تنوع در تحقیقات، افزایش ظرفیت اعضای هیئت علمی دانشگاه ها و بهره وری از ایشان، کمک به رشد علمی و تولید مقاله در کشورهاست اما عدم هماهنگی و تکرار فعالیت ها، وجود مراکز تحقیقاتی هم راستا، وجود گاه رقابت های ناسالم، عدم تمرکز بر اولویت های کشوری و انجام عمدتا تحقیقات بر اساس علایق شخصی، از جمله عوارض این تولید انبوه و سریع مراکز تحقیقاتی در کشور بوده است. ناکارآمدی این مراکز به دلیل عدم وجود نقشه راه مناسب و پایدار در سیاستگذاری پژوهش در کشور و به ویژه منفعل بودن اغلب این مراکز در دوران پاندمی کووید ۱۹ که ضرورت حضور آنها را می توانست معنا دهد از ضعف های اساسی این کار بوده است.
نگاهی نو به پزشک خانواده
وی یادآور شد: اکنون نیز دولت چهاردهم با طرح پزشک خانواده وارد عرصه بهداشت و درمان کشور شده است. این طرح هم مانند سایر طرح ها می تواند برکات متعددی را در کنار ضعف هایشان به همراه داشته باشد و اگر از خطاهای گذشته درس نگیریم این طرح نیز به فهرست طرح های ابتر یا مشکل دار قبلی افزوده خواهد شد. طرح پزشک خانواده می تواند نگاهی عدالت محور در سلامت را تقویت کند، دسترسی را برای خدمات گیرندگان آسان کرده نظارت بر سلامت خانواده را بیشتر کند. هزینه های درمان را کاهش و پیشگیری را در عمل بر درمان مقدم بدارد و مدیریت بیمار و بیماری را بهتر سازد. اما باید به محدودیت های ین طرح هم دقت کرد. اولا مطالعات نظری و کاربردی مبسوطی برای آغاز این طرح در کشور مورد نیاز است.
اکنون نیز دولت چهاردهم با طرح پزشک خانواده وارد عرصه بهداشت و درمان کشور شده است. این طرح هم مانند سایر طرح ها می تواند برکات متعددی را در کنار ضعف هایشان به همراه داشته باشد
سوری یادآور شد: کمبود منابع مالی و انسانی پایدار و فشار بر بار کاری کارکنان و سیستم بهداشتی را نمی‌توان نادیده گرفت، از همه مهمتر شکل‌گیری یک نظام ارزشیابی بیرونی برای کارکرد طرح پزشک خانواده، آموزش و آماده سازی مردم و تبدیل طرح از یک ارائه بسته دولتی به یک مطالبه مردمی و توجه خاص به مطالبات القایی و تعارض منافع است.
این استاد دانشگاه در ادامه با بیان اینکه طرح‌های وزارت بهداشت تجارب تلخ و شیرینی داشته است، گفت: از این طرح‌ها می‌توان نتایج و تحلیل‌های مختلفی ارائه داد. آزمون و خطا بجای انجام طرح‌های منظم علمی و فقدان نقشه راه مناسب با زمانبندی درست، شاخص‌های عینی عملکرد ، اختصاص و پیش بینی منابع پایدار، قائم به فرد بودن این طرح‌ها و عدم استقبال لازم از نقدها و مطرح کردن اشکالات و چالش‌های طرح‌ها اصرار مدیران بانفوذ سیاسی و مدیریتی بر اجرا، تداوم و مقاومت در مقابل تغییر، عدم وجود نگاه جامع بر حوزه سلامت و نیازهای اساسی بهداشتی درمانی و تاکید تک بعدی بر برخی برنامه ها و تخصیص و توزیع مناسب منابع بر پایه نیازسنجی و نه تمایل افراد، عدم وجود نظام ارزشیابی مستمر بیرونی توسط کارشناسان بی‌طرف و عدم نظارت کافی رسانه‌ها و نهادهای نظارتی بر تصمیمات اشتباه هزینه‌بر، تعارض منافع و حضور افرادی که منافع شخصی، صنفی و گروهی در مراکز و نشست های تصمیم گیری داشته‌اند، از جمله نتایج این آنها است.
سوری ادامه داد: عدم وجود نظام مرجع سلامت در کشور، این شکل از معاونت عمومی در ارائه خدمات بهداشتی درمانی که هر سازمانی فراخور بضاعت خود ساختارهای موازی درست کرده‌اند اگرچه می‌تواند عصای دست وزارت بهداشت باشند اما موجب افزایش بی عدالتی، آشفتگی در نظام سلامت از جمله ناهماهنگی و پیچیدگی در مدیریت، فشار بر منابع کلی مالی مملکت شود. همچنین عدم وجود مطالعات نظری جامع و بومی برای شکل گیری. تداوم یا خاتمه این طرح‌ها،عدم مشارکت فعال مردم و نهادهای مدنی در برنامه ریزی، سیاستگذاری و اجرای این طرح ها،ضعف نهادهای نظارتی بر خطاهای مدیران ارشد وقت که موجب هدررفت منابع کشور شده‌اند. عدم به کارگیری دانشگاه‌ها و مراکز علمی برای پاسخ دهی به نیازهای اساسی کشور در حوزه سلامت و جلوگیری از مصرف منابع بر اساس علائق شخصی محققان، ضعف در هدایت مناسب منابع بیمه‌های سلامت در کشور بسوی پیشگیری، حذف حمایت از هزینه های غیرضروری، کاهش بار مالی، و تقویت نظام سلامت. عدم شفافیت گسترده طرح‌ها از شروع تا پایان آن نیز نیز از جمله ضعف این طرح‌ها است.
وی بیان کرد: عدم تقویت ارتباط با صنعت و شکل دادن منابع علمی حوزه سلامت بسوی پاسخگویی به نیازهای اساسی کشور مانند آنچه با نام قانون بای دال در سال ۱۹۸۰ میلادی در ایالات متحده شکل گرفت و شامل تجاری سازی نوآوری ها. تقویت همکاری های دانشگاه با صنعت بود. نیاز به اصلاح اساسی نظام آموزش پزشکی در راستای پاسخگویی به نیازهای اساسی سلامت کشور، هماهنگی بیشتر بین سطوح تحصیلی، تقویت برنامه های کاربردی، اصلاح جذب و ارتقای اعضای هیئت علمی و مانند اینها، بازنگری اساسی در سهمیه‌های مختلف پذیرش دانشجو، به کارگیری نیروی انسانی، ارتقا و مانند این، خارج کردن نظام مدیریت کشور از باندبازی، گروه‌گرایی و سیاسی بازی و تقویت شایسته سالاری و تدوین شاخص های اساسی علمی برای جذب و بکارگیری مدیران حوزه سلامت، اجتناب از تصویب و تخصیص منابع به طرح‌های ناپخته، بدون برنامه جامع و نقشه راه و پیگیری عملکرد مدیرانی که با آزمون و خطا در آین حوزه منابع کشور را حیف می‌کنند، از جمله نتایج این طرح‌ها بوده است.
سوری بیان کرد: امید با بکارگیری رویکردی علمی بجای آزمون و خطا، مردم ایران بتوانند لااقل در حوزه سلامت آرامش نسبی پیدا کنند و رخداد یک مورد بیماری ساده در خانواده منجر به بحران های جدی اقتصادی، روحی، اجتماعی و عاطفی ایشان نشود.
انتهای پیام/