ارائه خدمات بیمه‌ای برای ترک اعتیاد/ خدمات‌دهی به معتادان متجاهر با مشکل روبرو است

به گزارش خبرنگار اجتماعی خبرگزاری آنا، پوشش بیمه درمان اعتیاد از سال 89 همزمان با تغییر قانون مبارزه با مواد مخدر و اصلاحات بند 2 ماده 15 به وزارت کار و رفاه اجتماعی واگذار شد و این وزارتخانه مکلف به پوشش بیمه درمان اعتیاد در بیمه‌های پایه شد، برهمین اساس پیرو مصوبه هیات دولت و پیگیری‌های ستاد مبارزه با مواد مخدر 78 میلیارد تومان به امر بیمه درمان اعتیاد در سال 96 اختصاص یافت که البته به نسبت سال گذشته رشد مثبتی داشته است زیرا این بودجه در سال 94 معادل 33 میلیارد تومان بود.براساس این مصوبه همه مراکز دولتی وابسته به وزارت بهداشت موظف و ملزم‌اند برای درمان اعتیاد بیماران با بیمه سلامت قرارداد منعقد کنند. در همین راستا دکتر کوروش فرزین، مدیرکل دفتر مدیریت خدمات بیمه سلامت عمومی سازمان بیمه سلامت ایران در گفت‌وگوی تفصیلی با خبرنگار گروه اجتماعی خبرگزاری آنا در خصوص جزییات بسته‌های خدمتی، نحوه استفاده معتادان از خدمات بیمه درمان اعتیاد و تعرفه‌های مصوب آن براساس قانون پاسخ داده است.

براساس بیمه درمان اعتیاد چه خدماتی به معتادان ارائه می‌شود؟

در قالب این طرح خدمات ترک اعتیاد سرپایی در 9 ردیف خدمتی در نظر گرفته شده است که نوع و مدت زمان طول درمان هریک از آنها براساس تشخیص پزشک تعیین می‌شود و با توجه به این موضوع تنظیم هربسته به بیمار تحت پوشش بیمه ارائه می‌شود البته ردیف‌ها از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان مدیرت و برنامه‌ریزی پیشنهاد شده و پس از تصویب هیات وزیران برای اجرا به سازمان بیمه سلامت ایران ابلاغ شده است.

به عنوان مثال درمان MMT با احتساب هزینه دارو به مدت یک ماه طول درمان دارد و ارائه خدمت در مراکز دولتی و عمومی غیر دولتی 918 هزار 50 ریال و در مراکز خصوصی یک میلیون و 408هزار ریال هزینه دارد. همچنین درمان نگهدارنده با تنتور اپیوم (OPT)-(با احتساب هزینه دارو و روان درمانی) با طول درمان یک ماهه معادل یک میلیون و 288هزار ریال در مراکز دولتی و عمومی غیردولتی و یک میلیون و 594 هزار ریال در مراکز خصوصی هزینه دارد. بیمارانی تحت پوشش بیمه سلامت می‌توانند با پرداخت ۳۰ در صد تعرفه‌های دولتی به عنوان فرانشیز، در مراکز طرف قرارداد از مزایای پوشش بیمه‌ای درمان اعتیاد برخوردار شوند.

سرانه مصوب جهت پوشش خدمات بسته بیمه پایه درمان، در سال ۹۶ مبلغ ۴۰ هزار تومان است، ادامه داد: البته اعتبارات درمان اعتیاد خارج از این سرانه بوده و به صورت جداگانه و نشاندار به سازمان بیمه سلامت تخصیص می‌یابد. این اعتبارات تنها قابلیت هزینه‌کرد در این سرفصل را خواهد داشت و در صورت عدم هزینه‌کرد اعتبارات در پایان سال به خزانه دولت برگشت داده می‌شود.

هر معتاد با استفاده از بیمه درمان اعتیاد چقدر برای هزینه کند؟

براساس قانون مصوبه هیات وزیران تعرفه‌های هر نوع درمان به صورت کامل مشخص و اعلام شده است بنابراین مراکز خصوصی مجاز به دریافت تعرفه‌های غیر از مصوبه نیستند. سازمان بیمه سلامت نیز براساس تعرفه دولتی به مراکز دولتی و خصوصی پرداخت می‌کند البته مراکز خصوصی طرف قرارداد بیمه سلامت می‌توانند مابه‌التفاوت تعرفه دولتی و خصوصی را از بیمار دریافت کنند. سازمان بیمه سلامت نیز موظف است ۷۰ درصد تعرفه دولتی و بیمار ۳۰ درصد فرانشیز را پرداخت کند. کف و سقف دوره‌های درمانی بیمه درمان اعتیاد از 40 هزار تا 138 هزار تومان و براساس تشخیص پزشک برای هر بیمار است.

چه کسانی می‌توانند از خدمات بیمه درمان اعتیاد استفاده کنند؟

همه بیمه شدگانی که دفترچه بیمه از هریک از سازمان‌های بیمه‌گر دارند می‌توانند از این خدمات بهره‌مند شوند و از ابتدای اجرای طرح بیمه درمان اعتیاد تاکنون 34 هزار نفر از خدمات سازمان بیمه سلامت برخوردار شدند، بنابراین این طرح همه بیمه‌شدگان را در بر می‌گیرد و فقط مختص به بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت نیست.

آیا همه معتادان می‌توانند از خدمات درمان اعتیاد سازمان بیمه سلامت استفاده کنند؟

درمان اعتیاد به دو بخش حمایتی و بیمه‌ای تقسیم می‌شود که باتوجه به اینکه برخی از معتادان متجاهر یا معتادان زندانی فاقد اوراق هویتی هستند باید در بخش حمایتی قرار گیرند زیرا سازمان بیمه سلامت فقط به افراد دارای دفترچه بیمه پایه خدمات ارائه می‌دهد. باتوجه به اینکه اعتبارات مشخصی برای بیمه سلامت در نظر گرفته‌اند باید اعتبارات خود را برای بیمه‌شدگان و کسانی که دارای دفترچه بیمه هزینه‌ کنیم زیرا حتی اعتبارات اختصاص یافته نیز کفاف مراجعات را نمی‌دهد.

برای حمایت و بهره‌مندی معتادان متجاهر و فاقد اوراق هویتی از خدمات بیمه درمان اعتیاد چه راهکاری در نظر گرفته‌اید؟

البته در راستای حمایت از معتادان متجاهر و معتادان بدون اوراق هویتی نیز پیشنهاداتی به وزارت کشور و ستاد مبارزه با مواد مخدر ارائه کرده و مذاکراتی در این زمینه صورت گرفته است تا در صورت امکان مشکل اوراق هویتی و شناسایی آن را به نوعی حل کنند تا آنان نیز مانند سایر افراد بتوانند از خدمات این سازمان بیمه‌گر استفاده کنند.

باتوجه به اینکه برخی از معتادان متجاهر نیاز به اقدامات حمایتی دارند به همکاران پیشنهاد دادیم که اعتباراتی را در بودجه 97 برای نهادهای حمایتی مانند سازمان بهزیستی و کمیته امداد در نظر بگیرند تا بتوانند در زمینه خرید تجهیزات و دارو هزینه کنند زیرا برخی از اقدامات حمایتی در چارچوب سازمان‌های بیمه‌ای نمی‌گنجد. همچنین به ستاد مبارزه با مواد مخدر نیز پیشنهاد دادیم اعتبارات حوزه حمایتی را از بودجه بیمه‌ای برای سال آینده مجزا کند.

باتوجه به اینکه اعتبارات و بودجه سازمان بیمه سلامت محدود است باید اقدامات حمایتی به دستگاه‌های ذی ربط منتقل شود، همچنین در مورد معتادان متجاهر با سازمان زندان‌ها نیز مذاکراتی صورت گرفته است زیرا سازمان بیمه سلامت، سازمان امور زندان‌ها، سازمان بهزیستی کشور، وزارت بهداشت و ستاد مبارزه با مواد مخدر همگی جزو کمیته درمان هستند که در آن جلسات به دنبال راهکاری برای ارائه بهتر خدمات به سایر معتادان و زندانیان هستیم و پیشنهاد دادیم برای سال 97 هزینه‌های حمایتی را برای سازمان‌های حمایتی در نظر بگیرند و تفاهم‌نامه‌ای به منظور اختصاص بخشی از اعتبار بیمه درمان اعتیاد به سازمان‌های حمایت‌گر بهزیستی یا سازمان امور زندان‌ها منعقد شود که البته این موضوع مشروط به پذیرش موضوع از سوی سازمان برنامه و بودجه است.

چه تعداد از مراکز ترک اعتیاد در کشور طرف قرارداد بیمه سلامت هستند؟

براساس مصوبه دولت همه کلینیک‌های دولتی سراسر کشور طرف قرارداد سازمان بیمه سلامت هستند اما با توجه به اینکه در برخی از استان‌ها تعداد مراکز دولتی در دسترس نبود از سال گذشته نیز مصوب شد که با مراکز خصوصی عقد قرارداد شود. بر همین اساس در کل کشور حدود 263 مرکز طرف قرارداد ما هستند که خدمات ارائه می‌دهند که از این تعداد 148 مرکز خصوصی و 115 مرکز دولتی فعالیت می‌کنند. همچنین سیاستگذاری در زمینه درمان اعتیاد در استان‌ها و عقد قرارداد با مراکز خصوصی درمان اعتیاد بر عهده کمیته استانی متشکل از معاون درمان دانشگاه‌های ذی‌ربط، ادارات کل سازمان بیمه سلامت و ستاد مبارزه با مواد مخدر است.

همچنین در اکثر مناطق کشور نیز مراکز خصوصی طرف قرارداد ما هستند و طبق بخشنامه‌ای که از سوی معاونت درمان وزارت بهداشت اعلام شد همه مراکز دولتی باید طرف قرارداد بیمه سلامت باشند البته ما اهرم فشار و اجباری برای عقد قرارداد با مراکز درمانی خصوصی نداریم و مراکز خصوصی در این زمینه مختار هستند.

در کدام استان‌ها شاهد انعقاد بیشترین و کمترین قراردادها برای درمان اعتیاد هستیم؟

استان خراسان رضوی با 73 مرکز بیشترین مراکز دولتی و خصوصی طرف قرارداد ما در کشور است و استان زنجان با 3 مرکز و استان گیلان با 1 مرکز کمترین مراکز طرفین قرارداد را دارند البته ممکن است در طول یک ماه اخیر تعداد طرفین قرارداد افزایش یافته باشد.

برای استفاده معتادان از خدمات بیمه درمان اعتیاد محدودیت خاصی در نظر گرفته شده است؟

دریافت خدمات هریک از معتادان تحت پوشش با توجه به نیاز و نوع درمان متفاوت است به طوری که ممکن است یک معتاد براساس تشخیص پزشک تا پایان عمر نیاز به دریافت متادون داشته باشد و یا برخی دیگر از معتادان پس از گذراندن یک دوره سم زدایی مصرف مواد را ترک کرده و بهبود یابند اما پس از مدتی مجددا به اعتیاد روی آورند. در ابتدای اجرای این طرح و در سال ۹۳هر فرد معتاد فقط می‌توانستند یک بار در سال از بسته بیمه‌ای درمان اعتیاد استفاده کند در حالی که هم اکنون برای این طرح سقف و محدودیتی در نظر گرفته نشده است و هر معتاد می‌تواند براساس نیاز خود و سالیان سال برای دریافت خدمات مراجعه کند.

آیا با توجه به اعتبارات محدود سازمان بیمه سلامت استفاده از بیمه درمان اعتیاد به صورت بدون سقف مشکلی ایجاد نمی‌کند؟

بهرحال باید درمان اعتیاد به صورت روال منطقی مورد توجه قرار گیرد و همه هزینه‌ها را پوشش دهیم، البته ممکن است عوارضی‌ هم داشته باشد که باید آن را بپذیریم. خوشبختانه تاکنون با کمبودی در زمینه اعتبارات پوشش درمان اعتیاد مواجه نشدیم اما در صورتی که اعتبارات مورد نیاز به حد کافی نباشد باید سقف و محدودیتی برای ارائه خدمات درمانی اعتیاد در نظر بگیریم، همچنین با توجه به اینکه ردیف اعتبارات بیمه درمانت اعتیاد ستاره‌دار است نمی‌توانیم این پول را برای مصارف دیگر هزینه کنیم و براساس اسناد رسیده از مراکز طرف قرارداد قابل پرداخت خواهد بود.

آیا بر نحوه ارائه خدمات درمانی مراکز طرف قرارداد نیز نظارتی صورت می‌گیرد؟

موظفیم حداقل سالی یک مرتبه مراکز طرف قرارداد خود را مورد نظارت و بازرسی قرار دهیم البته با راه اندازی سامانه نرم افزاری بیمه سلامت نیز مراکز طرف قرارداد ملزم‌اند اسناد و اطلاعات هویتی مراجعان خود را به صورت دقیق ثبت کنند که با این روش هر بیمار فقط از یک مرکز درمانی خدمات دریافت می‌کند و تا پایان دوره درمانی نمی‌تواند به طور همزمان و موازی از هیچیک از مراکز درمانی سراسر کشور یک واحد دارویی دریافت کند. همچنین اطلاعات هویتی بیماران به صورت محرمانه است، قبلا اطلاعات 34 هزار نفر در سیستم ثبت شده و از ما خدمات دریافت می‌کردند که البته در گزارشات اسامی افراد محرمانه باقی می‌ماند و اطلاعات به صورت کدملی ثبت شده است.

گفت‌وگو از مهرو ماهر

......................................................

لازم به ذکر است که 29 آبان‌ماه امسال، معاون اول رئیس‌جمهور تصمیمات دولت درخصوص تعرفه‌های خدمات سرپایی درمان اعتیاد و مواد روانگردان را ابلاغ کرد.

تصویر مصوبه هیات وزیران که توسط اسحاق جهانگیری ابلاغ شده، به شرح زیر است؛ همچنین متن کامل مصوبه در پایگاه اطلاع‌رسانی دولت قابل مشاهده است.