کاهش تعهدات بیمه سلامت صحت ندارد/ تاخیر در پرداخت مطالبات به دلیل کمبود منابع

به گزارش خبرنگار آنا، محمد غلام‌نژاد، روز سه‌شنبه ۲۹ اردیبهشت ۱۴۰۵، در نشست خبری به مناسبت هفته سلامت، با تقدیر از نقش رسانه‌ها در آگاهی‌بخشی و ایجاد شفافیت در جامعه اظهار کرد: رسانه‌ها گوش شنوا و چشم بینای جامعه هستند و اگر فضای آزاد ارتباطات و فعالیت رسانه‌ها وجود نداشت، بسیاری از مدیران احساس مسئولیت و پاسخگویی نداشتند. این فضای شفاف که رسانه‌ها ایجاد کرده‌اند، موجب شده مدیران همواره زیر ذره‌بین افکار عمومی باشند و نسبت به عملکرد خود پاسخگو عمل کنند.

وی افزود: بعد از سال‌ها تحریم و فشار‌های مختلف، خدمات بزرگی در کشور انجام شده و نباید این اقدامات نادیده گرفته شود. باید خدمات نظام جمهوری اسلامی برای مردم تبیین شود و از شایعه‌پراکنی و تخریب پرهیز شود.

تاخیر مطالبات به دلیل وابستگی منابع بیمه سلامت به دولت

وی در پاسخ به سوالی درباره تاخیر در پرداخت مطالبات مراکز درمانی اظهار کرد: بخش عمده منابع بیمه سلامت دولتی است و این سازمان مانند شرکت‌های درآمدزا، تولیدکننده منابع نیست. سهم پرداختی مردم در حق بیمه عدد بالایی نیست و عمده هزینه‌ها توسط دولت تامین می‌شود. به همین دلیل در برخی مقاطع، به ویژه در ماه‌های پایانی سال و شرایط خاص کشور، تاخیر در پرداخت مطالبات ایجاد می‌شود.

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران ادامه داد: افزایش سالانه تعرفه‌ها و وجود زیان انباشته از سال‌های قبل نیز فشار زیادی بر منابع وارد کرده است. سازمان بیمه سلامت در حال مدیریت این زیان‌های انباشته است تا بتواند با تامین منابع از سوی دولت، مطالبات عقب‌افتاده را پرداخت کند.

وی افزود: از فروردین ۱۴۰۵ پرداخت بخشی از مطالبات آغاز شده و حدود ۶۰ درصد مطالبات پرداخت شده است. در مجموع فاصله زیادی با وضعیت مطلوب نداریم و پیگیری‌های لازم در سطح سازمان و وزارتخانه برای تسریع در پرداخت‌ها ادامه دارد.

نظارت هوشمند برای جلوگیری از هدررفت منابع

غلام‌نژاد با تاکید بر لزوم مدیریت هزینه‌ها در نظام سلامت گفت: یکی از اقدامات مهم، نظارت بر مصرف منابع و جلوگیری از اتلاف آنهاست. از سال گذشته نظارت‌ها افزایش یافته و نتایج موفقی نیز حاصل شده است.

وی ادامه داد: در حوزه تجویز منطقی دارو اقدامات گسترده‌ای انجام شده و نسخه‌های پزشکان هم‌رده با یکدیگر مقایسه می‌شود. همچنین در حوزه آزمایشگاه‌ها و تجویز دارو نیز اصلاحاتی در حال انجام است تا از مصرف غیرضروری دارو جلوگیری شود.

او با اشاره به مصرف بی‌رویه آنتی‌بیوتیک‌ها گفت: برای یک سرماخوردگی ساده لزوماً نیازی به مصرف آنتی‌بیوتیک نیست و این موضوع نیازمند فرهنگ‌سازی عمومی است. البته مسئله فقط فرهنگ‌سازی نیست و عوامل مختلفی در این زمینه دخیل هستند.

حرکت نظام سلامت از درمان‌محوری به سلامت‌محوری

غلام‌نژاد تاکید کرد: اگر تمام منابع کشور صرف درمان شود، مشکلات نظام سلامت حل نخواهد شد. باید به سمت پیشگیری حرکت کنیم تا افراد کمتر به بیماری‌هایی مانند دیابت، بیماری‌های قلبی و سایر بیماری‌های مزمن مبتلا شوند.

وی افزود: افزایش تعرفه‌های درمانی بار مالی زیادی بر دوش نظام سلامت گذاشته و تامین منابع پایدار برای این بخش دشوار است. به همین دلیل توسعه برنامه‌های پیشگیری و نظارت هوشمند اهمیت زیادی دارد.

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران تصریح کرد: بخشی از هزینه‌های سنگین نظام درمان ناشی از بستری‌های غیرضروری یا طولانی شدن مدت بستری بیماران است. برنامه‌ریزی‌هایی برای کاهش این هزینه‌ها در حال انجام است تا نظام سلامت از درمان‌محوری به سلامت‌محوری تغییر جهت دهد.

کاهش تعهدات بیمه سلامت صحت ندارد

وی در پاسخ به پرسشی درباره کاهش تعهدات بیمه‌ها پس از شرایط جنگی کشور گفت: این موضوع صحت ندارد و بیمه سلامت تعهدات خود را کاهش نداده است. ۷۰ درصد خدمات سرپایی و ۹۰ درصد خدمات بستری همچنان تحت پوشش قرار دارد و این سهم تغییری نکرده است؛ هرچند قیمت دارو‌ها افزایش یافته است.

غلام‌نژاد توضیح داد: تعیین قیمت دارو‌ها در اختیار شورای عالی بیمه و نهاد‌های تخصصی حوزه سلامت است و سازمان بیمه سلامت به تنهایی تصمیم‌گیر نیست.

بیش از ۵ میلیون بیمه‌شده در تهران

وی با اشاره به تعداد بیمه‌شدگان استان تهران گفت: در استان تهران حدود ۵ میلیون و ۳۰۰ هزار نفر تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند که بیش از سه میلیون نفر آنها جزو بیمه‌شدگان رایگان، بیمه ایرانیان و افراد تحت پوشش کمیته امداد هستند.

پوشش گسترده خدمات ناباروری

غلام‌نژاد درباره اجرای قانون جوانی جمعیت و حمایت از زوج‌های نابارور اظهار کرد: به دلیل روند سالمندی جمعیت، حمایت از درمان ناباروری در دستور کار دولت قرار گرفته و بیمه سلامت ۹۰ درصد هزینه‌های درمان ناباروری در مراکز دولتی و ۷۰ درصد هزینه‌ها در مراکز خصوصی و عمومی غیردولتی را پوشش می‌دهد.

وی افزود: در سال ۱۴۰۴ حدود ۲ هزار پرونده ناباروری در تهران تحت پوشش قرار گرفته و تاکنون ۴۷ میلیارد تومان برای خدمات ناباروری هزینه شده است. همچنین در بخش باروری، شامل خدمات زایمان و سزارین، حدود ۳۷ میلیارد تومان پرداخت شده است.

او ادامه داد: پوشش بیمه‌ای شامل دارو، آزمایشگاه و خدمات بستری می‌شود و بخش عمده هزینه‌ها توسط دولت تقبل شده است.

مطالبات بیمارستان‌ها و مراکز درمانی در حال پرداخت است

غلام‌نژاد درباره تاخیر در پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها گفت: بخشی از مطالبات بیمارستان‌های دانشگاهی تا شهریور پرداخت شده و در مراکز خصوصی نیز پرداخت‌ها در حال انجام است. زیان انباشته مربوط به سال‌های گذشته است و در بودجه ۱۴۰۵ بخشی از آن دیده شده است.

وی افزود: سازمان بیمه سلامت پیگیر تامین منابع است تا بتواند مطالبات عقب‌افتاده را تسویه کند و این موضوع در اولین فرصت پس از تخصیص منابع انجام خواهد شد.

پوشش بیمه‌ای بیماران دیابتی و انسولین

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران درباره پوشش بیمه‌ای انسولین گفت: بیماران دیابتی جزو بیماران خاص و صعب‌العلاج محسوب می‌شوند و بخش زیادی از هزینه دارو‌های آنها، از جمله انسولین و دارو‌های خوراکی گران‌قیمت، تحت پوشش بیمه قرار دارد.

وی افزود: در سال گذشته حدود ۶ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان به موسسات طرف قرارداد شامل داروخانه‌ها، مراکز دیالیز، مراکز جراحی و بیمارستان‌ها پرداخت شده است.

به گفته غلام‌نژاد، حدود یک و نیم همت از این مبلغ به داروخانه‌ها اختصاص یافته و در بخش خسارت متفرقه نیز بیش از هزار و ۱۰۰ میلیارد تومان پرداخت صورت گرفته است.

بیمه رایگان برای دهک‌های پایین

وی درباره بیمه افراد کم‌برخوردار گفت: افراد دهک‌های یک تا پنج به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند. دهک شش نیز ۶۰ درصد تخفیف دریافت می‌کند و برای دهک‌های بالاتر نیز تخفیف‌هایی در نظر گرفته شده است.

غلام‌نژاد اظهار کرد: هر فردی حتی اگر روی تخت بیمارستان باشد و فاقد بیمه باشد، می‌تواند تحت پوشش قرار گیرد و ناظران بیمه در بیمارستان‌ها این موضوع را پیگیری می‌کنند.

وی افزود: بیمه سلامت در مکان‌های مختلف از جمله گرمخانه‌ها، مراکز خدمات اجتماعی و با همکاری شهرداری، کودکان کار و افراد نیازمند را شناسایی و بیمه کرده است.

پوشش کامل خدمات کودکان و مادران باردار

مدیر بیمه سلامت استان تهران با اشاره به حمایت از مادران باردار و کودکان گفت: کودکان زیر هفت سال به صورت رایگان تحت پوشش خدمات درمانی قرار دارند و هزینه بستری کودکان زیر پنج سال نیز به طور کامل توسط بیمه سلامت پرداخت می‌شود.

وی افزود: در سال گذشته حدود ۶۷۴ میلیارد تومان برای بستری کودکان پرداخت شده است.

غلام‌نژاد همچنین گفت: حدود ۲۰۰ هزار مادر باردار در استان تهران شناسایی شده‌اند و خدمات تشخیصی و درمانی از جمله سونوگرافی، آزمایش‌ها و مراقبت‌های دوران بارداری برای آنها تحت پوشش بیمه قرار دارد.

وی تاکید کرد: اغلب مراکز درمانی و مطب‌ها در جریان این خدمات قرار دارند و مادران باردار می‌توانند با دریافت نشان بارداری از خدمات بیمه سلامت استفاده کنند.