سه شنبه  19  آذر  1398
Print Short Link
Zoom In
Zoom Out
آنا گزارش می‌دهد؛

هدف دولت از راه‌اندازی بیمه سلامت چه بود؟/ از تغییر مسیر در میانه راه تا بی‌عدالتی در ارائه خدمات سلامت

بیمه سلامت با هدف توزیع عادلانه خدمات درمانی راه‌اندازی شد اما برخی از منتقدان بر این باورند که مشکلات مالی راه آن را با حذف برخی از خدمات به بیراهه کشانده است.

گروه اجتماعی خبرگزاری آنا- ملیحه محمودخواه؛ از زمان خلقت انسان تاکنون حوادث و بلایای طبیعی همراه همیشگی انسان‌ها بوده است و تا به امروز نیز این حوادث دست از سر بشر برنداشته است. همین موضوع بهانه‌ای شد تا انسان مدام به فکر چاره‌ای برای تأمین امنیت جانی و مالی خود شده و سنگ بنای بیمه در دنیا را بنا نهاد.

سفرهای بین‌قاره‌ای و کشف سرزمین‌های جدید در قرن‌ها قبل بسیار مورد توجه قرار می‌گرفت و بر همین اساس به‌دلیل حمایت از این کشتی‌ها از خطرات دزدان دریایی موضوع بیمه آنان هم مطرح شد که اولین بیمه به نام بیمه باربری صادر شد، اما پس از انقلاب صنعتی سایر بیمه‌ها از جمله بیمه سلامت مورد توجه قرار گرفت.

بحث بیمه سلامت در سال 1893 در آلمان کلید خورد و 12 سال بعد انگلیس و سوئد و فرانسه نیز وقتی دیدند آلمان با این طرح توانسته جلوی بسیاری از بیماری‌های همه‌گیر را در این کشور بگیرد طرح بیمه سلامت را در کشور خود پیاده کردند.

شروع بیمه‌های درمانی در ایران به سال 1314 برمی‌گردد و در آن سال شرکت سهامی بیمه در ایران شکل گرفت، اما سال 1328 فرهنگیان ایرانی تحت پوشش بیمه سلامت رفتند و سال بعدازآن نیز این قانون شامل حال همه کارمندان شد.

پس از انقلاب و در سال 1358 همه شرکت‌های بیمه‌ای توسط شورای انقلاب ملی اعلام شدند و بر اساس اصل 44 قانون اساسی تمامی شرکت‌های بیمه زیر نظر دولت رفتند.

بیمه سلامت در ایران

در آبان ماه سال 1373 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در مجلس مطرح و به تصویب رسید. با تصویب این قانون سازمان خدمات درمانی شکل گرفت.

تشکیل این سازمان چند هدف را دنبال می‌کرد که یکی از مهم‌ترین اهداف آن برطرف کردن مشکلات خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت‌های پزشکی کارمندان دولت و افرادی بود که خود را بیمه کرده بودند.

این سازمان با عقد قرارداد با بیمارستان‌ها و مراکز بهداشتی و درمانی به ارائه خدمات به بیمه‌شدگان می‌پرداخت. به این شکل که بیمه‌شدگان هنگام مراجعه به مراکز طرف قرارداد فقط بخشی از هزینه خویش را به‌عنوان فرانشیز پرداخت کرده و بقیه هزینه را مراکز طرف قرارداد از سازمان بیمه سلامت ایران اخذ می‌کنند.

اما تشکیل سازمان بیمه سلامت به شکل کنونی به سال 1391 برمی‌گردد. در آن سال ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه مطرح و در مجلس تصویب شد که بر اساس آن بخش‌های مختلف سازمان بیمه خدمات درمانی و صندوق‌های بیمه‌ای آن، با هم ادغام شدند و سازمان بیمه سلامت ایران در ۲۲ مردادماه سال ۱۳۹۱ تشکیل شد. بر همین اساس از اول مهرماه ۱۳۹۱ سازمان بیمه سلامت ایران رسماً فعالیت خود را آغاز کرد و مأموریت یافت تا تمرکز کلیه امور بیمه سلامت در سازمان از طریق تجمیع بخش بیمه درمانی تمامی صندوق‌های موضوع ماده ۵ قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده ۵ قانون محاسبات عمومی کشور با رعایت مفاد ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه را به انجام رساند.

در ابتدا این سازمان زیرمجموعه وزارت رفاه و تأمین اجتماعی قرار گرفت و طرح‌هایی مانند طرح پزشک سلامت، بیمه سلامت همگانی همه مردم و طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع را اجرایی کرد؛ اما چند سال بعد دوباره این سازمان به وزارت بهداشت برگردانده شد.

هدف این بیمه این بود که مخاطرات مالی برای درمان را  کاهش دهد و امکان بهره‌مندی عادلانه از خدمات درمانی را برای همه مردم فراهم کند.

نیمی از مردم در ایران تحت پوشش بیمه سلامت هستند

طاهر موهبتی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در گفتگو با خبرنگار حوزه بهداشت و پزشکی گروه اجتماعی خبرگزاری آنا از قرار گرفتن بیش از 40 میلیون نفر از مردم ایران تحت پوشش بیمه سلامت خبر داد و افزود:‌ حدود 90 درصد از هزینه‌های مردم در بیمارستان‌های دولتی و 70 درصد از هزینه‌های سرپایی از سوی سازمان‌های بیمه‌ای پرداخت می‌شود.

وی بیمه سلامت را راهی برای دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشت و درمان در نقاط مختلف کشور عنوان کرد و خاطرنشان کرد:‌ ‌ حدود 4 هزار و ۸۰۰ خدمت در بسته خدمات سازمان‌های بیمه‌ای، ۲ هزار و ۴۵۰ قلم دارو، ۴۸ هزار لوازم مصرفی و تجهیزات پزشکی تحت پوشش بیمه سلامت هستند.

مدیرعامل بیمه سلامت با اشاره به اینکه بیش از صد نفر از اتباع خارجی که در ایران زندگی می‌کنند نیز تحت پوشش این بیمه هستند، اضافه کرد: ‌ از سال 96 بیمه سلامت تحت نظر وزارت بهداشت قرار گرفت که در حال حاضر در حدود 40 میلیون نفر تحت پوشش این بیمه هستند.

موهبتی تأکید کرد که بیش از 85 درصد از خدمات بیمه‌ای در کشور رایگان است؛ اما باید گفت بیمه رایگان برای افراد محروم است و تلاش داریم با وجود همه مشکلات به بخش خدمات محرومان خدشه‌ای وارد نشود.

وی با تأکید بر اینکه در برنامه ششم هزینه درمان از جیب مردم باید به 25 درصد کاهش یابد که این موضوع به اعتبارات بسیار ویژه‌ای نیاز دارد، اضافه کرد:‌ تصمیمی اتخاذ شده که از طریق سیستم ارجاع، برخی کنترل‌های درمانی و هزینه‌ای اعمال‌شده تا بیمار به‌عنوان‌ مثال سالی 4 بار به آم.آر.آی مراجعه نکند.

موهبتی با اشاره به اینکه در بیمه سلامت، 4 میلیون و 800 هزار هم‌پوشانی افراد تحت پوشش با بیمه تأمین اجتماعی و بیمه نیروهای مسلح داشتیم، گفت: این رفع هم‌پوشانی می‌تواند به کنترل هزینه منجر شود که از طریق ایجاد پایگاه جمعیتی با تأمین اجتماعی هم‌پوشانی جدید با قابلیت اطمینان 97 درصد رخ نخواهد داد.

مدیرکل سازمان بیمه سلامت با تأکید بر اینکه سازمان آمار کشور اعلام کرده است حدود 11 درصد مردم هیچ بیمه‌ای ندارند، خاطرنشان کرد: وزارت بهداشت اعلام کرده است که 6 میلیون نفر در ایران فاقد بیمه هستند.

بیمه سلامت ایران به‌عنوان بزرگ‌ترین سازمان‌های بیمه‌گر پایه  است

محمد هاشمی مدیر روابط عمومی بیمه سلامت هم در گفتگو با خبرنگار حوزه بهداشت و پزشکی گروه اجتماعی خبرگزاری آنا گفت:‌ بر اساس اصل ۲۹ قانون اساسی و همچنین ماده ۵ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب سوم آبان ماه سال ۱۳۷۳، سازمان بیمه خدمات درمانی کشور با هدف پوشش همگانی بیمه خدمات درمانی در اجرای قانون بیمه همگانی و پوشش بیمه درمان آحاد جامعه با اولویت گروه‌های نیازمند و حفاظت مالی از بیمه‌شدگان در سال ۱۳۷۴ تأسیس شد و بر مبنای بند ب ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم به «سازمان بیمه سلامت ایران» تغییر نام داد.

وی افزود: سازمان بیمه سلامت ایران به‌عنوان بزرگ‌ترین سازمان‌های بیمه‌گر پایه (در حوزه بهداشت و درمان) کشور با تحت پوشش قرار دادن بیمه پایه درمان قریب ۴۰ میلیون نفر (تقریباً نیمی از مردم کشور) همواره نقش بسزایی در نظام سلامت جامعه ایفا می‌کند.

مدیر روابط عمومی بیمه سلامت خاطرنشان کرد: 85 درصد بیمه‌شدگان سازمان بیمه سلامت به‌صورت رایگان نام‌نویسی کردند زیرا این سازمان همواره خط قرمز خود را حمایت از محرومان واقعی اعلام کرده و اهتمام خویش را بر هدایت یارانه بیمه سلامت به سمت گروه‌های نیازمند قرار داده است.

وی با تأکید بر اینکه عدم تعادل بین منابع و مصارف، یکی از چالش‌های جدی در نظام بیمه‌ای و به‌صورت حادتر در بیمه‌های اجتماعی کشور است، تصریح کرد: با اجرای راهنماهای بالینی و استقرار سازمان الکترونیک امکان کنترل ۱۵ تا ۲۰ درصد هزینه‌ها وجود دارد به همین منظور سازمان بیمه سلامت ۴۷۰ راهنمای بالینی ابلاغ و در حوزه سرپایی بخش خصوصی آن‌ها را اجرایی کرده است همچنین با تدابیر اندیشیده در 605 بیمارستان استحقاق‌سنجی انجام می‌دهد و نسخه‌ها در ۱۵۰ شهر به‌صورت الکترونیکی صادر می‌شود.

 وی اضافه کرد: در حال حاضر بیمه‌شدگان این سازمان ۱۹۵ میلیون بار در طول سال به ۴۵ هزار ارائه‌دهنده خدمات سلامت در سراسر کشور مراجعه می‌کنند.

هاشمی تلاش‌های صورت گرفته در سازمان بیمه سلامت ازجمله رفع هم‌پوشانی‌های بیمه‌ای و کاهش بار مراجعات تا حدود ۲۳ درصد را مهم دانسته و ادامه داد: برای اولین بار در 25 سال گذشته علی‌رغم مشکلات اقتصادی سال‌های اخیر کشور اعم از تورم، تحریم و...، هزینه‌ها 8 درصد کاهش یافته است، پرداخت‌ها منظم شده و پرداخت بدهی‌ها از ۱۳ ماه به ۳.۵ ماه رسیده است.

 مدیر روابط عمومی بیمه سلامت اضافه کرد: این سازمان با اهدافی همچون دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه به خدمات سلامت و توسعه کمی و کیفی خدمات بیمه سلامت، مدیریت منابع و تقاضای القایی کاهش سهم مردم از هزینه‌های بیماری، بسط و گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در حال فعالیت است.

مقررات جدید راه بیمه سلامت را تغییر داده است

اما این همه ماجرا نیست و منتقدان بیمه سلامت بحث اعمال محدودیت‌ها برای دارندگان بیمه سلامت همگانی را کاهش حمایت از محرومان عنوان می‌کنند؛ این در حالی است که سازمان بیمه سلامت بارها و بارها به بحث حمایت از محرومان ورود داشته است و مقررات جدید را برای مدیریت بهتر کار عنوان کرده است.

طرح جدید بیمه سلامت چه بود

ابلاغیه اخیر سازمان بیمه سلامت مبنی بر لزوم استفاده بیمه‌شدگان صندوق «بیمه رایگان همگانی» تنها از خدمات بخش دانشگاهی و دولتی، تصمیم جدیدی بود که به اجرا درآمده است؛ این ابلاغیه که مصوبه مجلس شورای اسلامی است در تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۹۶ (بند الف) بر آن تأکید شده است.

سازمان بیمه سلامت با دارا بودن پنج صندوق زیرمجموعه شامل کارکنان دولت، روستاییان، سایر اقشار، بیمه ایرانیان و بیمه رایگان همگانی حدود ۲۳ درصد جمعیت ۴۰ میلیونی تحت پوشش این سازمان را شامل می‌شود؛ بنابراین این ابلاغیه فقط مربوط به دارندگان بیمه همگانی است.

بر اساس مصوبه مجلس، افراد تحت پوشش صندوق بیمه رایگان همگانی تنها باید خدماتشان را از بخش دولتی خرید کنند. علت آن هم  این است کسانی می‌توانند از خدمات درمانی رایگان استفاده کنند که توان پرداخت ماهیانه 20 هزار تومان را نداشته باشند حالا سؤال این است اگر کسی توان پرداخت این مبلغ را نداشته باشد چطور می‌تواند به بخش خصوصی مراجعه و گاهی هزینه میلیونی بابت خدمات درمانی پرداخت کند.

راه جدید بیمه سلامت خلاف آن چیزی است که پیش از این عنوان شده است

علیرضا محجوب عضو کمیسیون اجتماعی مجلس در گفتگویی که با خبرنگار بهداشت خبرگزاری آنا داشت با انتقاد از شیوه ارائه خدمات بیمه سلامت به اقشار ضعیف جامعه گفت: بیمه سلامت آخرین گریزگاه برای دسترسی مردم محروم به درمان است.

وی افزود: اما سختگیری‌هایی که در سال‌های گذشته در بیمه سلامت رخ‌ داده است سبب خروج بسیاری از افراد از چرخه این خدمات بوده است.

محجوب با اشاره به اینکه تعیین قوانین و مقررات در این عرصه عقلانی بوده اما حذف برخی از خدمات ارائه‌شده موردپسند‌ نیست، تأکید کرد: شعار بیمه سلامت دسترسی همگانی به بیمه سلامت است.

عضو گروه اجتماعی مجلس شورای اسلامی تأکید کرد: این اتفاقات خلاف آن چیزی است که پیش‌ازاین قرار بود انجام شود و باید راهی برای دستیابی مردم مستضعف برای استفاده از خدمات درمانی باز باشد.

مشکل بیمه سلامت تامین بودجه است

محمدحسین قربانی نماینده مردم آستانه اشرفیه در مجلس شورای اسلامی هم در گفتگو با خبرنگار حوزه بهداشت و پزشکی گروه اجتماعی خبرگزاری آنا بابیان اینکه نبود منابع مالی مهم‌ترین مشکل حوزه بیمه است تأکید کرد:‌کمبود منابع مالی سبب شده است که وظیفه اصلی بیمه‌ها که اجرای همه سیاست‌های طرح تحول سلامت بود، روی زمین بماند.

در هر حال بیمه سلامت تا حدودی توانسته است مشکلات مردم در حوزه بهداشت و درمان را مرتفع کند اما با این حال کاهش خدمات این سازمان برای بیمه شدگان فعالیت های ان را به چالش کشیده است. 

این در حالی است که شعار اصلی این سازمان برقرار عدالت در بخش درمان است که این شعار با اتفاقات رخ داده تا حدودی غیر عملی به نظر می‌رسد. 

انتهای پیام/4087/پ

http://ana.ir/i/442280
 افراد فاقد پوشش بیمه باید به دفاتر پیشخوان و یا سایت سازمان بیمه سلامت مراجعه کنند

 افراد فاقد پوشش بیمه باید به دفاتر پیشخوان و یا سایت سازمان بیمه سلامت مراجعه کنند

راهنمای بالینی و سازمان الکترونیک اجرایی شوند/  نگران سقف بودجه نیستیم

راهنمای بالینی و سازمان الکترونیک اجرایی شوند/ نگران سقف بودجه نیستیم

93 درصد مردم بیمه هستند/ حضور 6 هزار پزشک در مناطق محروم/ قاچاق دارو را کتمان نمی‌کنیم

93 درصد مردم بیمه هستند/ حضور 6 هزار پزشک در مناطق محروم/ قاچاق دارو را کتمان نمی‌کنیم

تمامی روستاییان و عشایر تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند

تمامی روستاییان و عشایر تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند