پزشکی فردمحور و درمان مؤثر از طریق فارماکوژنومیک

گروه سلامت خبرگزاری علم و فناوری آنا- یاسر مختاری؛ امروزه دانش‌ پزشکی با گسترش روش‌ها و بهره‌گیری فناوری‌های دانشی که در دهه‌های پیشین در دسترس نبوده است تا حدود بسیار زیادی پیشرفته‌تر و کم‌هزینه‌تر شده است. پیشرفت‌های اخیر در علم ژنتیک نیز به این موضوع کمک شایانی کرده است. علم ژنتیک گونه‌ای از پزشکی مدرن و یکپارچه را به وجود آورده که در آن دیگر خبری از تجویز یک دارو برای همه افراد مبتلا به یک بیماری نیست و شاید همین موضوع هم درمان‌ها را اثرپذیرتر کند و هم اینکه از عوارض جانبی داروها بکاهد. این علم امروزه به آن پزشکی فرد محور گفته می‌شود،  در این خصوص با ماندانا حسن‌زاد استادتمام ژنتیک دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران به گفت‌وگو نشستیم.

وی در این گفت‌وگو جزئیات بیشتری را در مورد پزشکی فردمحور و نقش بررسی ژنوم افراد در پیش‌بینی و پیشگیری از بیماری‌ها را در اختیار خبرگزاری علم و فناوری آنا گذاشت.

پزشکی فردمحور چیست و در چه حیطه‌‎هایی وارد می شود؟

 به نظر می‌رسد پزشکی در حال گذار است و در فاصله کمتر از 10 سال آینده، رویکرد پزشکی وارد پزشکی فردمحور می‌شود. پزشکی در طی سال‌ها مسیر تکاملی خود را طی کرده است امروزه ما پزشکی مبتنی بر شواهد را داریم که در آن پزشکان با چالشهای مختلفی مواجه هستند. تقریبا از سال 2015 که یک پروژه در امریکا اجرا شد واژه پزشکی فردمحور هم در مطرح شد. در انگلیسی چندین واژه برای این مفهوم پیشنهاد شده است که عبارتند از personalized medicine, precision medicine, individualized medicine، Stratified Medicine  و اخیرا Precision Medicine که در فارسی ترجمه‌های تحت عنوان پزشکی فردمحور و پزشکی فردی وجود دارد اما آنچه مشخص که این شاخه پزشکی تعریف خاص خود را دارد و بر اصولی استوار است.

پزشکی فردمحور چه تعریفی دارد و بر چه اصولی استوار چیست؟

پزشکی فردمحور روی چند اصل استوار است با استفاده از اطلاعات ژنومیک ( و سایر علوم امیکس) همراه با اطلاعات بالینی امکان پیش بینی و پیشگویی و درمان فردمحور بیماریها وجود دارد، در واقع با استفاده از اطلاعات ژنومیکی هر فرد می‌توان زودتر دریافت که امکان به ابتلا به چه بیماری در او وجود دارد. بر همین اساس درمان‌های فردمحور و هدفمند را زمانی که بیماری ایجاد می‌شود، ‌برای او انتخاب کرد.

 به طور خلاصه پزشکی فردمحور از اطلاعات ژنومیکی هر فرد همراه با سایر اطلاعات دیگر هر فرد برای مدیریت بهتر بیماری‌ها استفاده می‌کند.

منظور از درمان‌های فردی چیست؟

 این درمان ها شامل دو دسته می‌شود. درمان هایی که با اطلاعات ژنومی سوماتیک و یا درمان‌هایی که بر اساس استفاده از اطلاعات ژرم لاین است.

برای توضیح این درمان‌ها نخست باید تعریفی از ژنوم داشته باشیم. هر کدام ما حامل کتابی به نام ژنوم هستیم. این کتاب 46 فصل دارد یعنی همه ما 46 کروموزوم در سلول‌های بدن داریم. این کروموزوم‌ها از جنس DNA  می باشند که از یک سری حروف تشکیل شده است. در حروف زبان انگلیسی از a  تا z داریم اما این کتاب ژنومی از 4 حرفA, T, C, G تشکیل شده است. این 4 حرف با ترکیب‌های سه تایی مختلف اسید آمینه‌ها را می سازند. اسیدآمینه‌ها در کنار هم پروتئین را تشکیل می‌دهند در نتیجه با استفاده از آنها کتاب ژنوم من و شما کتابی قابل خواندن برای همه می‌شود. اگر کتابی می‌نویسیم و یک جایی از این حروف الفبا جا بیفتد،‌ فرد بلافاصله متوجه می‌شود. در ژنوم هم همین است. اگر جایی از این حروف بیفتد و کم و زیاد شود،‌ قابل خواندن نیست و درست خوانده نمی‌شود. این همان نقطه ای است که بیماری ایجاد می شود.

گاهی ممکن است از والدین اشکالات و تغییراتی به ما ارث برسد که به آن اشکالات و تغییرات ژنتیکی ژرم‌لاین می‌گویند؛ اما گاهی ممکن است در من اتفاقی رخ داده باشد که اکتسابی بوده و به آن سوماتیک می‌گویند که به دلایل مختلف ایجاد شده‌اند. در درمان‌های فردمحور از این دو نوع الگوی تغییرات در فرد استفاده شده و بر اساس آنها درمان مناسب تجویز می‌شود.

گروه اول که تغییرات در ژرم‌لاین است را می توان در تستهای فارماکوژنومیک استفاده کرد، مثلا یک نفر مبتلا به افسردگی است و داروی فلوکسیتین یا سیتالوپرام استفاده می‌کند. خیلی وقت‌ها درمان‌های درد، ‌مسکن‌های درد،‌ استامینوفن و بسیاری از داروها که در درمان‌های درد استفاده می‌شود و مدت‌های طولانی این دارو را مصرف می‌کند ممکن است بگوید این دارو اثر ندارد و یا در بین خواهرها و برادرها مسکن های مختلف روی آنها تأثیر داشته باشد. یک دلیل اصلی در تغییرات ژنتیکی ژرم لاین نهفته است.

در همه جای دنیا تست هایی وجود دارد که افراد را تست می‌کنند و از ابتدا داروی مناسب را تجویز می‌کنند؛ اما در گروه دوم که تغییرات سوماتیک ژنتیکی است، ممکن است بیماری سرطان باشد و در این راستا باید این تغییرات در بافت توموری مورد نظر چک شود و داوری مناسب انتخاب و درمان هدفمند انجام شود.

منظور درمان هدفمند در بیماران سرطانی چیست؟

 یکی از مهمترین چالش‌های مطرح در مورد بیماری‌ها، شیوع بالای بیماریهای غیرواگیر بوده که بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی در کشورهای در حال توسعه دارای شیوع بالایی است.

فرض‌ کنیم یک بیمار سرطانی داریم که با چالش تهیه دارو و هزینه‌های بالای آن مواجه است، ‌چرا باید از ابتدا داروی نامناسب تجویز شود. به غیر از هزینه زیاد،‌ 6 ماه دیرتر داروی مناسب تجویز شود ، طول عمر بیمار کم شود و در نتیجه داستان خطرناک‌تر است و ما با جان انسان‌ها سروکار داریم. مثلا در سرطان ریه پروفایل ژنتیکی را چک می‌کنیم و می‌گوییم از ابتدا این گروه دارویی مناسب است و به این ترتیب آنکولوژیست درمان مناسب را  از ابتدا انتخاب می‌کنند، زمان و هزینه و بیمار به هدر نمی‌رود و از همه مهمتر حیات بیماران حفظ می شود.

در رابطه با فارماکوژنومیک بیشتر توضیح می‌دهید؟

 (سازمان غذا و دارو آمریکا) لیست داروها ی مرتبط با این تست‌ها را داده و روی آنها برچسب فارماکوژنومیک گذاشته است. مشخصا می‌گوید اگر برای این دارو اگر تست اخذ شود، اثربخشی را به شما می‌گوییم. برای داروی دوم می‌گوید اگر تست شود می‌گوییم که اثرجانبی دارد یا خیر؟

مثلا برای داروی وارفارین از اول تست گذاشته شود، ‌دوز مناسب دارو مشخص می‌شود. در واقع سه ضلع مثلث را پوشش می‌دهد. اول اثربخشی، دوم ‌اثرات مضر و جانبی داروها و سوم تعیین دوز مناسب برای داروها است. این ژن‌های مشخص لیست دارند که FDA ارائه کرده است. برای این داروها، مشخص است که چه ژنی چک شود؟

اگر بخواهیم یک تعریف کوتاه از فارماکوژنومیک ارائه دهیم می‌توان آن را تعیین پاسخ دارویی در فرد با استفاده از اطلاعات ژنومی همان فرد خواند. تعیین اثر بخشی داروها و جلوگیری از واکنشهای ناخواسته دارویی که امروزه به صورت وسیعی در حوزه داروهای روانپزشکی و سرطان و قلب و عروق قابل استفاده است.

در ژنومیک چه اطلاعاتی است که قابل بررسی در پزشکی فرد محور است؟

 اینکه یک بخش از پزشکی فرد محور از اطلاعات ژنومیک استفاده می‌کند؛ اما بهتر است بگوییم از اطلاعات اومیکس استفاده می‌کند. امروزه از ترانسکریپتوم، میکروبیومو... استفاده کرده و در در نهایت بیماری او مدیریت می شود.  به طور مثال امروزه می‌گویند، دیابت نوع 2، دیابت بارداری و دیابت نوع یک و...  اما دیابت نوع دو با استفاده از حوزه پزشکی فردمحور چندین مدل است که اگر این مدل مشخص شود، می‌تواند از عوارض ناشی از دیابت جلوگیری کرده و درمان مناسب برای آن مشخص شود.

ژنوم انسان چه نقش حیاتی در توسعه پزشکی شخصیت فرد دارد؟

 ژنوم، مجموعه اطلاعات ژنتیکی هر فرد است که می‌توان آن را مانند یک کتاب تصور کرد که دارای  46 فصل بوده و همانطور که اشاره شد از 4 حرف  تشکیل شده است. طول DNA هر فرد در هر سلول حدود دو متر است که به نظر می‌رسد اگر کل DNA باز شود، حدود 200 میلیون‌ها مایل بوده و فاصله بین خورشید و زمین را باید چند صد بار طی‌کند. اما ژنوم و طول DNA به صورت پیچ و تاب خورده  در داخل هسته سلول جای گرفته است.

پزشکی فردمحور در واقع یک نسخه برای همه نمی‌پیچد. کما اینکه هر کدام لباس مناسب و سایز خودمان انتخاب می‌کنیم. پزشکی فردمحور می‌گوید هر لباسی برای هر فردی مناسب نیست و تمام دیابتی‌ها و تمام بیماران مبتلا به سرطان را نباید به یک چشم دید. برای هر فرد الگوی درمان و تشخیص برای همان فرد و همه چیز اختصاصا فرد محورانجام می شود.

چرا باید صبر کنم تا کسی بیمار شود و بعد درمان انجام دهم. پزشکی فردمحور می‌خواهد زودتر و قبل از اینکه فرد بیمار شود آن را پیش بینی کرده و از آن پیشگیری کند و در صورت ابتلا درمان‌های اختصاصی و اثرپذیر را برای آن انجام دهد. خانمی که مستعد سرطان سینه باشد و این اطلاعات را بتوانیم با بررسی پروفایل ژنومی او انجام دهیم به صورت مرتبا غربالگری هایی نظیر سونوگرافی انجام  می‌دهد و هیچ وقت به مرحله متاستاز و تهاجم به بافت‌ها ی دیگر برای او پیش نمی‌آید. 

در این روش پیش بینی و پیشگیری اصل اول است که هزینه‌های نظام سلامت  را کاهش دهد. یکی از مزیت های پزشکی فرد محور کاهش دادن هزینه‌های نظام سلامت است این موضوع در کشور ما به ویژه در کشورهایی که پروسه پیری در آن رخ داده و در سالهای آتی با بیماری‌های شایع مثل سرطان، ‌دیابت و چاقی مواجه خواهیم می شویم، موثر است.

ژنوم افراد از چه طریق اخذ می‌شود؟

DNA  قابل حصول و قابل استخراج از تمام مایعات بدنی است. ابتدایی‌ترین و اولین راه بزاق دهان است. پس از این مرحله امکان بررسی پروفایل ژنومی فرد وجود دارد.

آیا انتظار می‌رود که با گسترش پزشکی فردمحور آینده علم پزشکی متحول شود؟

آینده پزشکی احتمالاً تحت تأثیر درمان‌های بیشتر واقعی و مؤثرتر، کاهش عوارض جانبی و بهبود نتایج  درمان بیماران قرار خواهد گرفت. بنابراین بنظر می رسد با رویکرد پزشکی فردمحور و روش‌هایی نظیر ژن درمانی مسیر درمان را به سمت علاج بیماریها پیش می رویم.  به خصوص که تکنولوژی های نوینی نظیر استفاده از هوش مصنوعی می‌تواند ما را در تفسیر داده‌های بزرگ ژنومیک کمک کند.